Болезнь ковача что это
Болезнь ковача что это
Тот день был самый обыкновенный, как говаривали в старину, прекрасный летний день, странный, полный почти несовместимых событий, — обычный день газетчика.
Я прилетел рано, при сером, еще прохладном небе. Но пока шагал по тяжелому бетону аэродрома, пока ждал чемодан, пока переводил стрелки часов почти на полциферблата назад, все вокруг светлело, розовело, становилось отчетливей и ярче.
Две аэродромные девчонки в серых форменках, обнявшись, глядели на дальний лес, из–за которого вот–вот должно было ударить солнце. Я улыбнулся им с чувством некоторого превосходства — я уже видел солнце четверть часа назад, когда самолет, накренясь, разворачивался над Внуковом.
Потом был мчащийся к городу автобус, стремительный, по–звериному упругий. Он легко обгонял «Москвичи» и «Волги», подрагивая от избытка силы.
Я сошел в центре, в самом центре, на площади, где начинаются лучи едва ли не всех московских магистралей, на старой узковатой площади, забитой еще дремлющими автобусами Аэрофлота. Какой–то таксист приоткрыл дверцу машины, предлагая за полтинник торопливо перелистать десяток гулких, пустых еще улиц. Я покачал головой — утренняя Москва выпадает мне не так уж часто.
Чемодан легко и плавно покачивался в руке. Я шел Новым Арбатом. Широченный проспект был тих, чистый асфальт отсвечивал голубым, и позади меня до самого Кремля не было никого, а впереди меня на квартал, сонно поводя головой, топал какой–то парень. Он был в белой рубашке, пиджак висел за спиной, как дорожная кладь. Парень шагал размашисто и гулко, а я ему немного завидовал: в такой час возвращаются домой только счастливые.
Потом из переулка вывернулся какой–то ошалелый велосипедист. Он катил на гоночном, пригнув голову к рулю. Обогнал меня, обогнал того парня; и еще долго маячила впереди, уменьшаясь, его оранжевая спина, крест–накрест перечеркнутая запасными трубками.
Кое–где уже светили белыми фартуками дворники — ранние пташки города. Но они хозяйничали во дворах и на тротуарах. Так что весь огромный проспект в этот час принадлежал нам троим: мне, счастливому парню с пиджаком за спиной и ошалелому велосипедисту в оранжевом свитере…
Моя улочка была разрыта — вдоль тротуара тянулись груды колотого асфальта и сыроватые песочные валы, похожие на брустверы. За этой оборонительной линией стоял наш дом, трехэтажный, приземистый, — обычный переулочный дом, старый, но без родословной, вряд ли когда–либо знававший лучшие времена. А у подъезда действовал наш дворник Гаврила Яковлевич — неторопливый, с лицом философа.
— Роют? — крикнул я ему.
— А как же! — с достоинством ответил он. Я отодвинул деревянную предохранительную ограду и по шаткой трубе перебрался через траншею.
— Приехал? — сказал Гаврила Яковлевич. — Понятно.
Неделю назад он почти так же проводил меня:
Счастливый человек — все ему понятно!
Я взбежал на третий этаж, открыл входную дверь своим ключом и быстро прошел по длинному пустому коридору, мимо пустой кухни, мимо молчащего телефона, мимо дверей, за которыми тихо ждали семи будильники, электробритвы и пластмассовые ящики радио.
Я поставил чемодан у двери своей комнаты. Неделю назад я ушел отсюда на работу, не успев даже застелить кровать; С тех пор я четыре ночи спал в четырех разных постелях, одну — в телеге, на сене, две ночи вообще не спал. А теперь я вернулся с работы.
Я нашел ключом замочную скважину, я прикрыл глаза и, расслабив наконец плечи, разом впустил в тело усталость.
Я люблю свою комнату. Она свалилась на меня, как подарок, выпала нашей редакции при одном из распределений. Все очередники от нее отказались — они надеялись на лучшее. Я ни на что не надеялся. И комната досталась мне.
Она узкая и длинная. Восемь квадратных — все, что нужно, и ничего лишнего. Кровать, письменный стол, полка с книгами, холодильник, вешалка и огромный подоконник, на котором можно играть в пинг–понг. Отличная комната — девушки говорят, что берлогу настоящего журналиста они представляли себе именно такой.
Я открыл дверь. В комнате было почти светло: за окном уже начался день, а штор у меня отродясь не было. На письменном столе лежала книга, раскрытая мной неделю назад. На вешалке висела кепка — в последний момент я решил ее не брать. А на моей кровати спала женщина.
Она спала, уткнувшись носом в согнутый локоть, ровно, почти неслышно дыша, — обычная женщина, не слишком красивая, не слишком молодая, в меру усталая. Впрочем, у нее было время отдохнуть — стрелки на моих часах только начали подбираться к шести.
Ее вещи были удобно разложены и развешаны на единственном стуле, поверх кофточки бережно и нежно пристроены тонкие чулки — один с аккуратной штопкой на носке. Рядом на полу стояла большая сумка, слишком приличная, чтобы выглядеть хозяйственной. Она была раскрыта, и я заглянул внутрь. Детские рейтузы, полиэтиленовый мешочек с бутербродами, книжка и разная мелочь, с помощью которой женщины за десять предрабочих минут ухитряются стать немного красивей и моложе.
Я осторожно поставил чемодан у двери и прошел к окну. Мой широченный подоконник был непривычен — я не сразу понял, что он просто вымыт. А на нем стоял стаканчик с цветами.
Женщина тихо вздохнула, погладила подушку рядом с собой, и комната сразу стала теплой и живой. Я подумал, что она конечно же москвичка—только настоящие москвички умеют так естественно и уютно располагаться в незнакомой квартире. Да и усталость на ее лице была московской усталостью.
Я отодвинул стаканчик с цветами, сел на подоконник и достал из кармана блокнот. Он был измят и грязен. У журналистских блокнотов вообще короткая жизнь— одна поездка. Вот и этот был весь исписан и исчеркан, последняя запись вылезала на обложку.
Я стал просматривать блокнот. Некоторые фразы были подчеркнуты, иногда даже двумя чертами, а сбоку еще стоял восклицательный знак. Но теперь этим пометкам особенно верить не стоило: на месте кажется важным одно, а когда под руками весь материал — другое. Я разбирался в кляузном квартирном деле, говорил с десятками нужных и ненужных людей, и каждый из них оставил хоть строчку в блокноте.
Листез — смещение позвонков
Статья опубликована: 17.01.2019
Особенности строения позвоночника позволяют переносить огромные нагрузки на позвонки за счет амортизированния. Но что, если структура позвоночного столба измениться и позвонки будут на разном уровне по соотношению друг к другу. Ниже мы обговорим что такое листез, его причины, симптоматику, методы выявления и лечения.
Причины болезни позвонков:
Листез позвонков или спондилолистез – вид патологии, при которой один из позвонков смещается по отношению к нижележащему.
Смещение может происходить в горизонтальной плоскости в любую сторону.
Виды смещений позвонков при спондилолистез:
Также тяжесть листеза определяют по степени деформации позвоночного столба, по положению позвонка к нижележащему и его влияния на выраженность деформации. Если при изменении положения тела деформация усиливается такой называют нестабильный листез. Если изменений в форме позвоночника при движениях нет – стабильным.
Выделяют 4 степени тяжести по смещению позвонков
Спондилоптоз часто называют V степенью тяжести спондилолистеза.
Возникновения спондилолистеза, как правило, связаны с хроническими заболеваниями опроно-двигательного аппарата либо как результат травмы.
По причине возникновения листеза выделяют 6 типов:
Причины и симптомы листеза.
Все больные с патологией позвоночника имеют общую симптоматику. В случае спондилолистеза это ноющие боли, в пораженном участке, которые усиливаются либо меняют характер боли на острую при физической нагрузке или длительном нахождении в одном положении. Движения в спине ограничены и для удержания позвоночника ровным необходимо приложить усилия.
В зависимости от локализации листеза могут развиваться и специфические симптомы, которые ошибочно диагностируют за другие заболевания.
Шейный отдел:
Симптомы характерны для неврозов, бессонницы, гипертонии, отитов, ларингита, тонзиллитов, заболевания щитовидной железы, ОРЗ верхних дыхательных путей, бурситы.
Грудной отдел:
Симптоматика может быть схожа с астмой, сердечными нарушениями, болезнями желчного пузыря и печени, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии почек и надпочечников.
Пояснично-крестцовый отдел:
Заболевания органов малого таза, проблемы с толстой кишкой, аппендицит, импотенция, парестезии в ногах, судорог в мышцах нижних конечностей.
Диагностика листеза в СПБ
Ключом к постановке диагноза всегда будут жалобы пациента, собранный анамнез и заключение врачей ортопеда-травматолога и вертеброневролога.
В помощь нам приходят инструментальные и лабораторные методы диагностики такие как:
Лечение спондилолистеза в СПБ
При лечении листеза основной целью является устранение симптоматики и улучшение качества жизни. Для достижения цели используют консервативный и хирургический методы лечения.
Один из видов устранения симптоматики – это эпидуральное введение стероидных препаратов.
Важно помнить что нет медикаментов которые излечат. Все они направлены лишь на уменьшение симптоматики.
Важную роль в лечении листеза отыгрывает физиотерапия:
В Клинике Позвоночника доктора Разумовского Вам с индивидуальным подходом подберут упражнения и методы физиотерапии. Грамотно подобраны методы лечения и составленная лечебная физкультура позволят укрепить мышечный корсет, увеличить подвижность в позвоночнике.
К хирургическому лечению прибегают лишь в случаях запущенности пациентом патологии либо предшествующее консервативное лечение не дало результатов.
Профилактика листеза
Как всегда, для профилактики таких заболеваний стоит придерживаться нескольких правил
Рефлюксная болезнь: что это, как проявляется?
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), также называемый кислотным рефлюксом, является распространенной проблемой, вызывающей изжогу.
Многие люди регулярно испытывают изжогу (или рефлюкс с кислым вкусом во рту), и обычно это не повод для беспокойства. Это не самое приятное ощущение, но оно обычно быстро проходит. Реже, после обильного приема пищи или острых, кислых блюд возникает жгучая боль в нижней части груди – это и есть рефлюкс.
При ГЭР рефлюкс возникает почти после каждого приема пищи и вызывает заметный дискомфорт. После еды люди с ГЭР ощущают жжение в груди, шее и горле. Хотя это чаще встречается у взрослых, но у детей, подростков и даже у младенцев тоже может быть гастроэзофагеальный рефлюкс.
Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?
Аббревиатурой ГЭРБ называют кислотный рефлюкс, возникающий чаще, чем два раза в неделю. Это более серьезное заболевание, чем ГЭР. Врачи обычно лечат его лекарствами. ГЭРБ может быть проблемой, если его не лечить, потому что со временем рефлюкс желудочной кислоты повреждает ткань, выстилающую пищевод, вызывая воспаление и боль. У взрослых длительная не вылеченная ГЭРБ может привести к необратимому повреждению пищевода, а иногда даже к раку.
Каковы признаки и симптомы ГЭРБ?
Часто люди с ГЭРБ замечают, что у них регулярно возникает изжога со жжением в груди или животе. Она может длиться до пары часов. Многие замечают, что изжога усиливается после еды.
Другие симптомы ГЭРБ включают:
ГЭРБ возникает, когда кислое содержимое желудка перемещается обратно в пищевод. Это трубка, по которой пища и жидкости переносятся изо рта в желудок. Он отделен от желудка небольшой мышцей (сфинктером пищевода). Эта мышца открывается и позволяет пище и жидкости попадать в желудок, затем закрывается, чтобы предотвратить утечку пищи и жидкости обратно в пищевод. ГЭР и ГЭРБ возникают, когда мышца расслабляется в неподходящее время или плотно не закрывается после глотания пищи. Это может возникать по разным причинам:
Никто точно не знает, почему люди заболевают ГЭРБ. Врачи отметили, что некоторые факторы могут ухудшить ГЭРБ, включая ожирение, употребление алкоголя и беременность.
Некоторые продукты питания, отдельные лекарства тоже могут усугубить симптомы ГЭРБ.
Например, провоцируют симптомы рефлюкса:
Как диагностируется ГЭРБ?
Нужно обратиться к врачу, если у вас изжога, которая не проходит, или какие-либо другие симптомы ГЭРБ в течение некоторого времени. Врач проведет осмотр и спросит о ваших симптомах, иногда назначает дополнительные тесты, чтобы диагностировать ГЭРБ или исключить другие возможные проблемы:
Как лечится ГЭРБ?
Все зависит от тяжести симптомов. У некоторых людей лечение может требовать коррекции образа жизни, например – диеты и питья. Остальным нужно использовать лекарства. В очень редких случаях, когда ГЭРБ особенно тяжелая, врач порекомендует операцию.
Эти изменения в образе жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ или даже предотвратить его:
Врач также может порекомендовать различные лекарства для облегчения симптомов. Антациды, отпускаемые без рецепта, нейтрализуют желудочную кислоту и могут помочь при легких симптомах. Другие лекарства, называемые блокаторами H2-рецепторов, доступны без рецепта и по рецепту. Они помогают, блокируя выработку желудочной кислоты.
Если ваш врач считает, что вам следует принимать их, он порекомендует определенные лекарства, отпускаемые без рецепта, или выпишет вам рецепт. Более мощные рецептурные препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, также уменьшают количество кислоты, производимой желудком. Некоторые из них также продаются без рецепта. Врачи назначают их людям с более тяжелым или стойким ГЭРБ. Лекарства, относящиеся к классу прокинетиков, могут использоваться для уменьшения частоты рефлюкса за счет укрепления мышц нижнего сфинктера пищевода, а также ускорения опорожнения желудка.
Некоторым врачи советуют комбинировать лекарства, чтобы контролировать различные симптомы. Например, люди, у которых появляется изжога после еды, могут попробовать принимать как антациды, так и блокаторы H2. Антацид в первую очередь нейтрализует кислоту в желудке, а блокатор H2 действует на выработку кислоты. К тому времени, когда антацид перестанет действовать, блокатор H2 прекратит производство кислоты.
Хирургия – крайнее средство для людей с ГЭРБ. Типичное хирургическое лечение ГЭРБ называется фундопликацией. При операции врач оборачивает сфинктер пищевода плотнее вокруг желудка, чтобы не было заброса. Фундопликация используется у людей всех возрастов, даже у младенцев с тяжелой формой ГЭРБ.
Жизнь с ГЭРБ
Основное осложнение от ГЭРБ называется пищеводом Барретта. В этом состоянии клетки пищевода изменяются и становятся предраковыми, потому что они слишком долго раздражались желудочной кислотой. В конечном итоге возможна опухоль пищевода.
Поначалу может быть трудно отказаться от газированных напитков или любимой еды. Но через некоторое время многие обнаруживают, что чувствуют себя настолько хорошо, что больше не возвращаются к раздражающей пище.
Будьте здоровы и запишитесь к врачу при появлении первых симптомов рефлюксной болезни.
Кто лечит собак Путина, кота Медведева и лошадей Кадырова
Поводом съездить в Подмосковье, где работает «звериный доктор», стала новость об успешном внедрении биологами и ветеринарами нового метода лечения лошадей с помощью генной терапии.
Над открытием трудились специалисты Московской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина, Казанского федерального университета и Ноттингемского университета Великобритании. Доктор ветеринарных наук, главный врач ветклиники «Конно-спортивного комплекса «Новый век» в Красногорском районе Миломир Ковач – один из разработчиков революционной технологии. Об этом, не скрывая гордости, он на очень достойном русском рассказывает мне у себя в кабинете:
— Сухожилия и связки – слабое место у лошадей, их повреждение причиняют сильную боль. Совместными усилиями мы попробовали заставить поврежденные участки тела чинить себя самостоятельно – принудительно включили гены в клетках, отвечающие за рост сосудов и соединительной ткани. Исследование проводилось на десяти лошадях – наблюдали за ними в течение года. У восьми из десяти животных после инъекции ДНК лечение прошло успешно: сухожилия срослись за два-три месяца. И лишь у одной лошади произошел рецидив травмы – возможно, ей нужно было больше времени на восстановление.
Исследование получило огромный резонанс среди ученых всего мира. Сегодня в ветеринарии это одно из самых перспективных направлений.
— Доктор Ковач, наверняка все лошадники и их питомцы скажут вам за это сердечное «спасибо». А как сложилось, что вы, иностранец, стали лечить русских жеребцов и кобыл?
— В России я с 2007 года – не только работаю в ветклинике, но и читаю лекции в Московской ветеринарной академии. Родился же я в югославском городе Фоче. Окончил с золотой медалью ветеринарный факультет Сараевского университета, работал на кафедре патофизиологии. Защитил диссертацию. В 1992-м, после распада Югославии, уехал в Германию. В ведущих ветеринарных клиниках я специализировался на желудочно-кишечных и ортопедических заболеваниях лошадей.
Там я начал общаться с владельцами этих животных из России, которые привозили их на лечение. А потом и сам побывал в вашей стране. И даже женился на крымчанке – моя первая супруга родом из Севастополя. Мы познакомились в Москве.
Здесь лошадей оперируют. Чтобы положить крупное животное на хирургический «стол», используется закрепленный на потолке кран
— Русскому языку она вас научила?
— А Чуковского вы читали?
Я вам прямо скажу: меня восхищает энтузиазм людей, которые занимаются лошадьми, ведь в среднем постой на конюшне в Москве стоит от 40-50 тысяч рублей в месяц. А уж тем, кто спасает исконно русские породы, особое уважение. К сожалению, для участия в спортивных соревнованиях сегодня чаще используют иностранные породы – ганноверскую, голландскую, английскую чистокровную. А от этого страдают российские лошади. Например, численность донских лошадей, про которых в «Тихом Доне» писал Шолохов, радикально уменьшается. То же самое можно сказать о владимирских тяжеловозах, орловских рысаках.
Что интересно, немцы, которые тоже большие любители лошадей, часто привозят редкие породы из разных частей света. В Германии, например, находится самая большая популяция лошадей Пржевальского, есть также лошади кабардино-балкарской породы, которых доставили из России.
Но у тех же лошадей очень мощные интуиция и энергетика. Общение с ними помогает от любой депрессии. А еще это безграничная преданность. У нас с женой есть конь Пергам ахалтекинской породы, он попал к нам в 14-летнем возрасте, когда его собирались отдавать на убой. Мы его выходили, супруга ездит на нем верхом – и он бегает за ней, как собака. Играет, ластится, прыгает за ней в сугроб, что лошадям совершенно не свойственно – они боятся глубокого снега. Видимо, Пергам выражает так свою благодарность.
Александр Иванович Куприн очень хорошо сказал: «Лошадь гораздо щедрее, чем человек, одарена инстинктами и чувствами. Слышит лошадь лучше кошки, обоняние тоньше, чем у собаки, она чувствительна к ходу времени, к перемене погоды… Нет ей равного на Земле животного». И это верно!
Парад звезд
Многочисленные питомцы президента Владимира ПУТИНА и премьер-министра Дмитрия МЕДВЕДЕВА проходят в клинике регулярный осмотр
Давняя дружба у специалистов клиники с Татьяной и Еленой Зайцевыми – певицы часто привозят сюда подобранных животных. Пара десятков бывших беспризорников живут в их загородном доме.
И никаких костей!
Пользуясь случаем, в режиме блиц я спросила у ветеринара о том, что заботит любую «яжехозяйку» собаки или кошки.
— Корм – натуральный домашний или покупной готовый?
— Строго индивидуально, нужно смотреть, что подходит. Но, начав давать домашнюю еду либо готовые корма, не стоит смешивать одно с другим. И не в коем случае не разрешать грызть кости, особенно мелким животным, чтобы не было закупорки кишок.
— Кастрация, стерилизация – больше вреда или пользы?
— И та и другая операция служит профилактике заболеваний. Например, у собаки женского пола или кошки исключается риск развития воспаления матки. Собаки-мальчики и коты избавляются от проблем с простатой. Но удаление половых желез дает предпосылку развитию ожирения. После операции надо обратить внимание на питание.
— Кошки-собаки лечат?
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Диагностика вестибулярных нарушений на фоне изменений в вертебрально-базилярной системе
Учреждение-разработчик:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы и кафедра оториноларингологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет».
Составители:
д.м.н. проф. А.И.Крюков; д.м.н., проф. В.Т.Пальчун; д.м.н. проф. Н.Л.Кунельская; д.м.н. М.В.Тардов; к.м.н. Е.Е. Загорская; к.м.н. Е.С.Янюшкина, к.м.н. Е.В.Байбакова; к.м.н. М.А.Чугунова; к.м.н. Ю.В.Левина; к.м.н. А.Л.Гусева; З.О.Заоева.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор И.Д.Стулин
доктор медицинских наук, профессор С.В.Морозова
Предназначение:
В методических рекомендациях описан диагностический алгоритм при центральных нарушениях функции вестибулярного анализатора, патологии, проявляющейся головокружением – одной из наиболее частых жалоб на амбулаторном приеме. Методические рекомендации рассчитаны на врачей оториноларингологов, неврологов, отоневрологов и врачей общего профиля.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию без соответствующего разрешения.
Вступление
При обследовании пациента с жалобами на головокружение прежде всего необходимо дифференцировать периферический и центральный вестибулярный синдромы.
Роль нистагма в топической диагностике ограничена, однако некоторые его виды могут соответствовать определенным локальным повреждениям головного мозга. Следует также отметить отсутствие нозологической специфичности различных видов нистагма.
Принято считать, что горизонтальный нистагм чаще соответствует повреждению периферической части вестибулярного анализатора. Выраженный ротаторный компонент нистагма указывает на вовлечение в процесс центральных структур.
Вертикальный нистагм с направлением быстрой фазы вниз может соответствовать повреждению цервико-медуллярной области и нижних ножек мозжечка, а с направлением быстрой фазы вверх может регистрироваться при поражении передних отделов червя или верхних ножек мозжечка (мальформация Арнольда-Киари I типа). Также с патологическими процессами в области краниовертебрального перехода связан периодический альтернирующий нистагм – циклическое расстройство, при котором горизонтальный толчкообразный нистагм самопроизвольно приобретает обратное направление с периодичностью от 1 до 3 минут.
С поражениями покрышки среднего мозга или четверохолмия связывают ретракционный нистагм, характеризующийся нерегулярными подергиваниями глаз внутрь орбиты. Данный вид нистагма может сочетаться с пульсирующим, а также с конвергентным нистагмом, который характеризуется медленными дивергентными движениями глазных яблок, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками.
Поражения каудальных отделов моста иногда вызывают поплавковые движения глазных яблок – быстрые движения глазных яблок вниз с последующим возвращением в первоначальное положение. Нистагмоидные подергивания одного глаза возникают при грубом повреждении среднего мозга и нижних отделов моста.
Пилообразный нистагм развивается при поражениях каудальных отделов ствола мозга и заключается в быстрых несодружественных движениях глаз, при которых одно глазное яблоко поворачивается кверху и внутрь, а другое – вниз и кнаружи.
Редкое, необычное нарушение движения глазных яблок, называемое опсоклонусом, заключается в приступе последовательных саккад, которые связаны с поражением мозжечка, реже – ствола мозга или таламуса. В тех случаях, когда такие саккады возникают в горизонтальной плоскости, используют термины «глазной миоклонус» или «синдром пляшущих глаз«.
В случае диагностирования периферического синдрома может возникнуть необходимость помимо аудиологического и вестибулологического исследований провести: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височной кости для оценки патологии лабиринта; магнитно-резонансную томографию (МРТ) для верификации образования мосто-мозжечкового угла, вазо-неврального конфликта.
Если диагностируется нарушение функций равновесия и координации центрального типа, то далее неврологическое исследование должно определить области повреждения: вестибулярные ядра ствола, верхнестволовые структуры, мозжечок и его проводящие пути, лобная или теменная кора. Подтверждение топического диагноза обеспечивается МРТ головного мозга, а для уточнения этиологических факторов используются рентгенография шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального перехода, а также ультразвуковое исследование кровотока в магистральных артериях шеи и головы.
Анатомия и физиология вертебрально-базилярной системы
Позвоночная артерия (ПА) парная, отходящая с обеих сторон от подключичной артерии, является первой и самой крупной ее ветвью (Рис.1). Согласно А.В.Покровскому, выделяют следующие сегменты ПА:
Рисунок 1. Траектория позвоночной артерии.
1) Первый сегмент (V1) от устья до вхождения в канал поперечных отростков шейных позвонков. Как правило, артерия входит в поперечный отросток шестого или пятого шейного позвонка.
2) Второй сегмент (V2) – до выхода из отверстия поперечного отростка второго шейного позвонка. При отсутствии патологии позвонков ход сосуда на этом отрезке относительно прямолинеен: каждая позвоночная артерия удерживается почти точно в центре отверстия поперечного отростка при помощи тонких соединительнотканных трабекул и при любом движении в шейных суставах в пределах физиологической подвижности остается интактной.
3) Третий сегмент (V3) – до вхождения в полость черепа. После выхода из отверстия поперечного отростка аксиса позвоночная артерия отклоняется кнаружи и входит в отверстие поперечного отростка атланта. Далее в горизонтальной плоскости, направляясь дорзально, огибает боковую массу атланта, поворачивает вверх и вперед и, прободая атланто-окципитальную мембрану, через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа. В этом сегменте артерия делает четыре изгиба в разных плоскостях, в том числе два под прямым углом, что в соответствии с законами гидродинамики и аналогично сифону внутренней сонной артерии обеспечивает сглаживание пульсовой волны и равномерность кровотока.
4) Четвертый сегмент (V4) – до слияния правой и левой позвоночных артерий на нижней поверхности продолговатого мозга или моста в основную артерию (ОА).
На уровне первого шейного позвонка ПА окружена атланто-затылочным синусом, в котором она «подвешена» на фиброзных тяжах. Стенки синуса неподатливы; в результате чего пульсация артерии в полости синуса стимулирует отток венозной крови, являясь важным регуляторным механизмом церебральной гемоциркуляции.
Экстракраниально от ПА отходят корешковые артерии, снабжающие нижние шейные (С4-С8) и верхнегрудные (Th1-Th3) сегменты. Четыре верхних шейных сегмента (С1-С4) питаются из передней спинальной артерии, которая образуется при слиянии передних спинномозговых артерий, ветвей позвоночных артерий. ПА и передние спинномозговые артерии на передней поверхности продолговатого мозга образуют анастомотический ромб.
Интракраниально позвоночная и основная артерии дают мелкие веточки, кровоснабжающие соответственно продолговатый мозг и мост.
Наиболее крупной ветвью ПА служит задняя нижняя мозжечковая артерия, обеспечивающая васкуляризацию нижней поверхности мозжечка. Также она дает веточки к ворсинчатому сплетению четвертого желудочка, вентролатеральной поверхности продолговатого мозга, к корешкам X, IX, VIII и VII черепных нервов. Та же артерия является источником задней спинномозговой артерии.
От каудального сегмента основной артерии отходит передняя нижняя мозжечковая артерия, снабжающая внутреннее ухо (Рис.2), частично нижние ножки и вентральную часть мозжечка.
 | 1 – основная артерия; 2 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 3 – передняя вестибулярная артерий; 4 – артерия лабиринта; 5 – общая кохлеарная артерия; 6 – главная кохлеарная артерия; 7 – задняя вестибулярная артерия |
Рисунок 2. Кровоснабжение внутреннего уха.
Оральная порция основной артерии дает начало верхней мозжечковой артерии, несущей кровь к конвекситальной поверхности полушарий мозжечка.
Основная артерия в обычном варианте развития разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, область ветвления которых распространяется на нижнюю поверхность височной и затылочной долей до теменно-затылочной борозды. К области кровоснабжения артерии относятся гипоталамус, ножки мозга, задние отделы мозолистого тела, гиппокамп, эпендима боковых желудочков, сосудистые сплетения и, что особенно важно – зрительная кора.
Интравазальные факторы, влияющие
на вертебрально-базилярный кровоток
Помимо регуляторных факторов огромное влияние на кровоток в вертебрально-базилярной системе оказывают особенности церебральной сосудистой архитектоники. Анализ строения артериальной системы головного мозга показал, что типичное ее устройство (Рис.3) встречается не более, чем в 50% случаев. Важно подчеркнуть, что вариабельность развития артерий заднего бассейна существенно превышает разнообразие строения ветвей каротидной системы: так задняя трифуркация регистрируется с частотой до 25% случаев, также встречаются варианты строения без слияния позвоночных артерий. Диаметры позвоночных артерий часто различны – в 25-30% случаев преобладает правая позвоночная артерия, с той же частотой может преобладать левая.
 | 1 – интракраниальная часть внутренней сонной артерии; 2 – средняя мозговая артерия; 3 – передняя мозговая артерия; 4 – передняя соединительная артерия; 5 – задняя соединительная артерия; 6 – задняя мозговая артерия; 7 – основная артерия; 8 – верхняя мозжечковая артерия; 9 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 – задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 – позвоночная артерия. |
Рисунок 3. Строение большого артериального круга головного мозга.
Важное значение имеет вариант отхождения позвоночной артерии от подключичной. Нередки случаи расположения устья позвоночной артерии не на верхней, а на задней и даже нижней стенке подключичной артерии, что приводит к деформации начального сегмента ПА с высокой вероятностью формирования локального гемодинамического перепада, лимитирующего поток крови в сосуде.
Отдельно следует упомянуть о таких важнейших интракраниальных анастомозах, как задние соединительные артерии: отсутствие одной задней соединительной артерии регистрируется в 6-10% случаев, не редкость и отсутствие обеих задних соединительных артерий – полное разобщение задних отделов Виллизиева круга.
К внутрисосудистым факторам, влияющим на васкуляризацию головного мозга, относятся различного рода стенозирующие процессы в позвоночных и в основной артериях: атеросклеротический, воспалительный, фибро-мускулярная гиперплазия.
Экстравазальные влияния на вертебрально-базилярный кровоток
Стойкая или транзиторная компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков или реже в межмышечных промежутках может вызывать снижение кровенаполнения вертебрально-базилярного бассейна также как и сужение просвета артерии за счет бляшки или тромба. Клиническая картина страдания развивается в зависимости от особенностей развития коллатералей и строения артериального круга основания головного мозга. В последней версии Международной классификации болезней 10-ого пересмотра такой симптомокомплекс определяется как «синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рамках «преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов» (G 45.0).
Соответственно областям васкуляризации бассейна позвоночных и основной артерии симптомы, связанные с нарушением кровотока в ВБС многообразны и включают кохлеовестибулярные нарушения, зрительные и глазодвигательные расстройства; нарушения статики и координации движений. Именно этот симптомокомплекс встречается более чем у 80% пациентов с недостаточностью кровообращения в заднем циркуляторном бассейне.
Зрительные и глазодвигательные расстройства относятся к весьма частым явлениям и проявляются затуманиванием полей зрения, неясностью видения предметов, фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями полей зрения. Глазодвигательные нарушения выражены преходящей диплопией (при различных направлениях взора) с негрубыми парезами мышц глаза и недостаточностью конвергенции.
Статическая и динамическая атаксия – один из самых распространенных симптомов, проявляющихся жалобами на неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Также может страдать координация движений.
Кохлеовестибулярные нарушения проявляются в виде остро развивающихся системных или несистемных головокружений иногда со спонтанным нистагмом, часто головокружение сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается шум в ушах различного тембра: от высоких (писк и свист) до низких тонов (шум прибоя, жужжание). При этом головокружение как моносимптом, может расцениваться в качестве достоверного признака дисциркуляции в ВБС только в сочетании с другими признаками нарушения кровообращения в ней у больных с относительно стойким отоневрологическим симптомокомплексом.
Менее известны, хотя встречаются нередко, оптико-вестибулярные расстройства. К ним относятся симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», когда больные испытывают головокружения или неустойчивость при мелькании света и тени или при взгляде вниз. Могут быть выявлены различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии.
Характерными симптомами являются приступы внезапного падения и обездвиженности без потери сознания (drop attacks) и с потерей сознания (с-м Унтерхарнштейдта), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. К проявлениям диэнцефальных расстройств относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативно-висцеральные расстройства, внезапные повышения АД, нарушения сердечного ритма и др.
В основе расширенной диагностики синдрома преходящих нарушений кровообращения в ВБС может лежать неоправданное включение в него симптомов, относящихся к начальным стадиям хорошо изученного “вертеброгенного синдрома позвоночной артерии”. Начальная или ангиодистоническая стадия его определяется как синдром вертеброгенно обусловленного раздражения периваскулярного симпатического сплетения позвоночной артерии с типичными болевыми (вегеталгическим) симптомами. Эти своеобразные шейно-затылочные боли с распространением в теменную, височную области и глазницу часто описываются как «снимание шлема». Преобладает болевой компонент, ощущаемый как жжение, парестезии, чувство сдавления или распирания в глазах, ушах, глотке. Описанные явления усиливаются при резком изменении наклона головы илиприее неудобномположении, особенно после сна. Зрительные и кохлеовестибулярные симптомы также своеобразны и обычно возникают или обостряются не как изолированные симптомы, а во время приступов характерной головной боли.
Особенности хода позвоночной артерии в межмышечных пространствах и в канале поперечных отростков определяют варианты возможных экстравазальных влияний на нее. Влияние мышц на ПА связано с их сегментарным тоническим напряжением, как правило, в рамках миофасциальных синдромов, связанных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
До вхождения в канал поперечных отростков позвоночная артерия может сдавливаться краем передней лестничной мышцы или длинной мышцей шеи. Более частый вариант – сдавление ПА перед вхождением в полость черепа нижней косой мышцей головы, которая при резком повороте и наклоне головы растягивается и может ущемлять большой затылочный нерв, ветви второго шейного нерва и собственно ПА.
Более сложные и неоднозначные влияния на ПА могут оказывать структуры, составляющие канал поперечных отростков. Артроз унковертебральных суставов может проводить к прямой компрессии с изменением хода всего внутрикостного сегмента позвоночной артерии. При ультразвуковом ангиосканировании или рентгеноконтрастных методах визуализации артерия приобретает «извилистый» вид с огибанием деформированных суставов.
Избыточная подвижность (нестабильность) двигательных сегментов шейного отдела позвоночника создает условия для механического воздействия на ПА: компрессия артерии или раздражение периартериального симпатического сплетения.
Комплексное воздействие на вестибулярный анализатор
Как правило, отдельные проявления аномалий шейного отдела позвоночника или сосудистой системы головного мозга не столь значимы, чтобы вызывать появление головокружения или нарушать координацию. Клиническая ситуация может меняться при сочетании нескольких аномальных и патологических факторов.
Например, сочетание гипоплазии одной из позвоночных артерий и несостоятельность контрлатеральной задней соединительной артерии (Рис.4) могут не приводить к координаторным нарушениям. Однако в случае развития нестабильности или мышечно-тонических феноменов на фоне нарушения статики шейного отдела позвоночника – явлений, способных вызвать механическое воздействие на гемодинамически преобладающую ПА, – церебральный синдром может дебютировать головокружением.
 | 1 – правая задняя соединительная артерия; 2 – отсутствие левой задней соединительной артерии; 3 – гипоплазированная правая позвоночная артерия; 4 – гемодинамически преобладающая позвоночная артерия |
Рисунок 4. Сочетание гипоплазии позвоночной артерии и несостоятельности контрлатеральной задней соединительной артерии.
Аналогичная ситуация может сложиться при наличии у пациента аномалии Арнольда-Киари. Данная патология может не проявляться клинически до тех пор, пока не сформируется нарушение двигательного стереотипа шейного отдела позвоночника или не разовьется артериальная гипертензия, сопровождающаяся микроциркуляторными нарушениями – в особенностями на уровне венозного сегмента. Указанные процессы в итоге могут приводить к компрессии ПА или самих миндаликов мозжечка, к ликвородинамическим расстройствам.
Таким образом, выявление позиционного (вертеброгенного) нистагма требует расширения обследования: ультразвуковое исследование кровотока в ВБС и лучевое исследование шейного отдела позвоночника.
Лучевая диагностика патологии позвоночника.
Обзорные рентгенограммы позвоночника в соответствии с рекомендациями обязательно выполняются в двух проекциях, что дает возможность изучить структуру тела позвонка, высоту межпозвонковых промежутков, состояние межпозвонковых и крючковидных суставов. Прицельные снимки атланто-аксиального сочленения демонстрируют особенности сустава Крювелье. При подозрении на аномалию краниовертебрального сочленения применяется особая методика съемки с вычислением углов между компонентами основания черепа и осью зубовидного отростка.
Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5-С7 определяется обычно полное выпрямление шейного лордоза, изменения дисков С3-С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается.
 |
| Рисунок 5. Спондилолистез. |
Объективные данные о подвижности шейного отдела позвоночника дают функциональные рентгенологические исследования со сгибанием и разгибанием, сопровождающихся эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков (Рис.5) вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Нестабильность двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника встречается часто, что нередко сопряжено с задним разгибательным подвывихом по Ковачу. Характерным для подвывиха по Ковачу является наличие смещения нижнего края суставного отростка при разгибании, которое нормализуется в нейтральном положении или при сгибании. Такой подвывих появляется при разгибании и свидетельствует о патологической подвижности позвоночного двигательного сегмента (ПДС) и о возможности прямого вертеброгенного воздействия на ПА. Ещё один симптом патологической подвижности – скошенность передне-верхнего угла позвонка в боковой проекции.
Определяется показатель нестабильности ПДС для всех сегментов шейного отдела позвоночника. Особенно клинически значима маятникообразная полисегментарная нестабильность на средне-шейном уровне (уровень прохождения ПА в каналах поперечных отростков) с высокой степенью нестабильности – показатель нестабильности выше 3 мм.
Наиболее важными с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.
Важное значение имеет выявление при помощи рентгенографии аномалий краниовертебрального перехода – врожденных или приобретенных нарушений строения основания черепа или верхне-шейного отдела позвоночника. Аномальное строение костных структур приводит к сужению костных пространств, содержащих нижние отделы ствола головного и шейный отдел спинного мозга, что может приводить к гемо- и ликвородинамическим нарушениям, а также компрессии собственно мозговых элементов, проявляющихся мозжечковыми, вестибулярными и спинальными расстройствами. Также может наблюдаться клиническая картина поражениякаудальной группы черепных нервов. Наиболее часто встречаются:
 |
| Рисунок 6. Аномалия Кимерли. 1 – позвоночная артерия, 2 – костный мостик |
— мальформация Арнольда-Киари I типа – опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (Рис.7).
 |
| Рисунок 7. Аномалия Арнольда-Киари. 1 – мозжечок; 2 – миндалина мозжечка; 3 – атлант; 4 – спинной мозг. |
При наличии клинических признаков патологии шейных корешков (стреляющие боли, выпадение сухожильных рефлексов, зон чувствительности) необходимо проведение МСКТ или МРТ шейного отдела позвоночника. Именно эти методики позволяют достоверно диагностировать аномалию Арнольда-Киари.
По данным томографии судят о наличии протрузий и грыж межпозвонковых дисков, об их влиянии на заднюю продольную связку и корешки спинальных нервов. Компрессия спинного мозга или передней спинальной артерии вызывает не только сегментарные расстройства чувствительности и движений, но и проводниковые расстройства чувствительности, а в тяжелых случаях – пирамидную недостаточность и нарушение функций тазовых органов, что соответствует понятию миелопатии шейного уровня.
Ультразвуковое исследование церебрального кровотока.
Первичная оценка состояния артерий шеи осуществляется при помощи линейного датчика ультразвукового сканера: после исключения аномалий развития брахиоцефальных артерий регистрируются параметры скорости и резистивности потоков. Затем проводится допплерометрическое исследование кровотока в церебральных артериях транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике. Лоцируют средние (СМА), передние (ПМА), задние (ЗМА), позвоночные (ПА) артерии с обеих сторон и основную артерию (ОА). С помощью компрессионных проб оцениваются функции соединительных артерий. Далее оценивают скорости кровотока в церебральных венозных стволах: вены Розенталя, Галена, средние мозговые; прямой и кавернозный синусы.
При оценке ЛСК в лоцируемых артериях принимаются во внимание симметричность (равенство) ЛСК в парных сосудах, а также соответствие ЛСК возрастным нормативам и соблюдение пропорций между ЛСК в экстра- и интракраниальных артериях.
Следующим этапом проводят исследование ПА в третьем сегменте после троекратного повторения поворотов головы на максимальный угол из стороны в сторону (маятниковая проба – МП). При этом регистрируют допплерограмму, соответствующую третьему сердечному циклу в стандартной позиции после завершения движений. Повороты головы в положении сгибания дают возможность оценить влияние на ПА на верхнешейном уровне, в нейтральном положении – в межлестничном промежутке, а наклоны головы вперед-назад – на среднешейном уровне. Перед допплерографическими тестами проводят измерение артериального давления электронным тонометром.
Важную роль в исследовании траектории и внутрипросветного содержимого ПА играет ультразвуковое ангиосканирование, которое позволяет обнаружить стенозирование просвета (атеросклеротическая бляшка, тромб, фибромускулярная дисплазия), патологические извитости, расслоение стенки артерии. Принципиальное значение имеет выявление локального гемодинамического перепада скорости потока в артерии.
К предрасполагающим факторам диссекции относят травмы шеи и инфекции, однако, по-видимому, в развитии данной патологии имеет значение и локальное нарушение свойств стенки сосуда. При уточнении обстоятельств возникновения головокружения важной может оказаться информация не только о воздействиях на шейно-затылочную область (пульсационные приемы мануальной терапии), но и о длительном пребывании пациента в положении с фиксированной шеей, как при стоматологических или офтальмологических пособиях.
Допплерографически расслоение стенки шейной артерии проявляется паттерном стенотического кровотока в зоне интереса, что обусловлено сужением просвета артерии на уровне патологии: повышение ЛСК, расширение спектра за счет высоких частот, перепад параметров периферического сопротивления между пре- и постстенотическим сегментами. Иногда может инсонироваться «двойной» спектр за счет наложения звука потока в основном русле и в канале гематомы. При ангиосканировании в зоне диссекции удается визуализировать утолщение артериальной стенки с широким анэхогенным слоем и сужение просвета артерии при отсутствии внутрипросветных образований. При неблагоприятном течении процесса в зоне сужения может развиваться тромбоз.
Ангиосканирование позволяет также оценить диаметр и форму просвета внутренних яремных вен, скорости кровотока в яремных и позвоночных венах. Превышение нормативных показателей может свидетельствовать о затруднении венозного оттока из полости черепа, что часто коррелирует с наличием гидропса лабиринта.
Нейровизуализационные методики
МРТ или МСКТ головного показана пациенту при выявлении центрального типа поражения вестибулярного анализатора. МРТ в стандартных магнитных последовательностях (Т1, Т2, FLAER) позволяет выявить инфарктные и постгеморрагические очаги в веществе головного мозга, признаки лейкоареоза и гидроцефалии, объемные образования, в т.ч. новообразования мостомозжечкового угла.
Магнитнорезонансная ангиография (МРА) в первую (артериальную) фазу позволяет выявить аномалии строения артерий (аневризмы, артерио-венозные мальформации), а также значимые стенозы интракраниальных артерий. Во вторую (венозную) фазу доступны оценке аномалии строения вен и синусов твердой мозговой оболочки.
МСКТ сосудов головного мозга – исследование, обладающее большей чувствительностью чем МРА, осуществляется при болюсном введении внутривенного контраста. Данная методика также позволяет оценивать отдельно артерии и вены головного мозга.
В некоторых случаях большую диагностическую пользу приносит трехмерная реконструкция артериального и венозного русла, которую позволяют произвести современные томографические аппараты.
Для идентификации нейроваскулярного конфликта VIII черепного нерва и артерий ВБС применяются специальные МР-программы (как правило, на высокотесловых установках – 3Т) 3D-SPGR и 3D-FIESTA.
Список сокращений