Болезнь эрдгейма что это
Болезнь эрдгейма что это
Лангергансоклеточный гистиоцитоз, как правило, является заболеванием детского возраста. Также существует несколько имеющих большое значение ксантогранулематозных заболеваний, развивающихся, в том числе и в глазнице, в основном у взрослых пациентов.
Обычно их относят к идиопатическим, но также они могут являться компонентом специфических синдромов, в том числе болезни Эрдгейма-Честера (Erdheim-Chester), ассоциированной с астмой ксантогранулемы взрослых и некробиотической ксантогранулемы с парапротеинемией.
Болезнь Эрдгейма-Честера — нечасто встречающаяся форма гистиоцитоза неясной этиологии, характеризуемая ксантогранулематозной инфильтрацией различных органов — легких, почек, сердца, костей, забрюшинной клетчатки и, иногда, глазницы (1-13). Может развиваться тяжелое системное поражение, приводящее к смерти вследствие почечной или сердечной недостаточности.
В собственной серии наблюдений авторов из 1264 новообразований глазницы четыре случая болезни Эрдгейма-Честера составили 25% гистиоцитарных новообразований и 1% всех опухолей глазницы (1).
а) Клиническая картина. Поражение глазницы при болезни Эрдгейма-Честера может быть первым очагом поражения или развиваться уже после постановки диагноза системного заболевания. Оно характеризуется экзофтальмом, обычно двусторонним, и смещением глазного яблока.
Нередко наблюдается резко выраженный экзофтальм, вызывающий обнажение роговицы и кератопатию, компрессионную нейрооптикопатию и тяжелые нарушения зрения. Характерным симптомом являются двусторонние атипичные ксантелазмы (плоские ксантомы) кожи периокулярной области (10).
Комбинация двусторонних ксантелазм и экзофтальма должна вызывать подозрения о наличии болезни Эрдгейма-Честера, таким пациентам показано системное обследование с целью диагностики сопутствующих нарушений.
Болезнь Эрдгейма-Честера характеризуется двусторонними ксантелазмами и двусторонним экзофтальмом. Характерная клиническая картина вызывает у врача подозрения о диагнозе. Часто наблюдается массивное поражение глазницы. Ниже кратко проиллюстрированы три случая.
Ксантелазма обоих верхних век и двусторонний экзофтальм у мужчины 78 лет с системными признаками болезни Эрдгейма-Честера, в том числе с фиброзом легких и забрюшинной клетчатки. 
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; определяется очаговая инфильтрация мягких тканей глазницы. 
Ксантелазма верхнего века левого глаза у престарелой женщины с атипичной односторонней инфильтрацией, вызванной болезнью Эрдгейма-Честера. 
Двусторонний экзофтальм и атипичные ксантелазмы у пациента 28 лет. У пациента развилось тяжелое нарушение зрения обоих глаз, вызванное массивным поражением глазницы и сдавливанием зрительного нерва. 
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; определяется массивная инфильтрация обеих глазниц. 
КТ, корональная проекция, срез через среднюю часть глазницы пациента, представленного на рисунке выше; определяется протяженность поражения глазниц.
б) Диагностика. При лучевых исследованиях в глазнице выявляются диффузные мягкотканые образования, иногда заполняющие всю глазницу и вызывающие тяжелый экзофтальм (8). Хотя это заболевание часто поражает длинные кости, в глазнице патологический процесс обычно развивается в мягких тканях и значимое поражение кости отсутствует.
в) Патологическая анатомия. Гистологически болезнь Эрдгейма-Честера характеризуется наличием пластов ксантомных клеток, перемешанных с лимфоцитами и плазматическими клетками, обычно в сочетании с обширным фиброзом. Ксантомные клетки на самом деле являются гистиоцитами, фагоцитировавшими липиды, в основном холестерин. Обычно выявляются отдельные гигантские клетки Touton.
В отличие от заболеваний типа лангергансоклеточного гистиоцитоза, патологическая ткань при болезни Эрдгейма-Честера не прокрашивается красителями на протеин S-100, а при ультраструктурных исследованиях гранулы Birbeck не выявляются. В ходе недавних исследований у некоторых пациентов с болезнью Эрдгейма-Честера была выявлена мутация BRAFV600E.
В одной серии наблюдений семи больных, эта мутация была подтверждена у трех (50%) из шести обследованных пациентов (6). Этими данными подтверждается мнение о болезни Эрдгейма-Честера как о полисистемной клоновой патологии с неопластическими и воспалительными элементами, связанной с нарушением сигнального пути BRAF, а также других ключевых сайтов (6).
г) Лечение. В прошлом большинство методов лечения были практически неэффективны, и заболевание приводило к тяжелым осложнениям со стороны глазницы и слепоте. Иногда эффективен интерферон-альфа. В настоящее время все пациенты обследуются на наличие мутации BRAFV600E и, если результат положительный, им назначается ве-мурафениб и другие препараты — ингибиторы BRAF, что позволяет достичь контроля заболевания (6, 7, 9).
В одном исследовании из восьми пациентов с болезнью Эрдгейма-Честера, имевших мутацию BRAF V600E, у которых другие виды лечения оказались безуспешными, после назначения вемурафениба у всех пациентов эффект развился через шесть месяцев и сохранялся в среднем в течение десяти месяцев (7).
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984:102: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Shields JA, Shields CL. Clinical spectrum of histiocytic tumors of the orbit. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1990;42:931-937.
5. Alper MG, Zimmerman LE, LaPiana FG. Orbital manifestations of Erdheim-Chester disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1983;891:64-85.
6. Mazor RD, Manevich-Mazor M, Kesler A, et al. Clinical considerations and key issues in the management of patients with Erdheim-Chester disease: a seven case series. BMC Med 2014; 12:221.
7. Haroche J, Cohen-Aubart F, Emile JF, et al. Reproducible and sustained efficacy of targeted therapy with vemurafenib in patients with BRAFV600E-mutated Erheim-Chester disease. J Clin Oncol 2015;33(5):411-418.
8. De Abreu MR, Chung CB, Biswal S, et al. Erdheim-Chester disease: MR imaging, anatomic, and histopathologic correlation of orbital involvement. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:627-630.
9. Hyman DM, Diamond EL, Vibat CR, et al. Prospective blinded study of BRAFV600E mutation detection cell-free DNA of patients with systemic histiocytic disorders. Cancer Discov 2014;33(5):411—418.
10. Shields JA, Karcioglu Z, Shields CL, et al. Orbital and eyelid involvement with Erdheim-Chester disease. Arch Ophthalmol 1991;109:850-854.
11. Rozenberg I, Wechsler J, Koenig F, et al. Erdheim-Chester disease presenting as malignant exophthalmos. Br J Radiol 1986;59:173-177.
12. Karcioglu ZA, Sharara N, Boles TL, et al. Orbital xanthogranuloma: clinical and morphologic features in eight patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:372-381.
13. Valmaggia C, Neuweiler J, Fretz C, et al. A case of Erdheim-Chester disease with orbital involvement. Arch Ophthalmol 1997;115:1467-1468.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.5.2020
Болезнь эрдгейма что это
МСКТ — мультиспиральная КТ
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
УЗИ — ультразвуковое исследование
IgG4-CЗ — заболевания, связанные с IgG4
IgG4-ССЗ — системное заболевание, связанное с IgG4
Описание клинического случая. Пациент Ш., 65 лет, обратился в НИИР в марте 2015 г. с жалобами на слабость и утомляемость, периодически возникающую фебрильную лихорадку, снижение массы тела до 10 кг за год и выраженную отечность век.
Рис. 1. Экзофтальм, ксантелазмы век.
Рис. 2. Прогрессирование псевдотумора глазниц (а, б).
Рис. 3. Двусторонний экзофтальм. В ретробульбарной клетчатке орбит мягкотканые образования с неровными контурами полностью выполняющие полости глазниц.
Рис. 4. ПЭТ/КТ брюшной полости (почки, аорта, кости таза).
Рис. 5. Множественные остеосклеротические очаги в бедренных (а) и большеберцовых (б) костях.
Рис. 6. Остеосклеротические очаги в плоских костях черепа.
Рис. 7. CD68+. а — реакция с антителами к CD68, множество гистиоцитов, ув. 40; б — ув. 100; в — множественные плазматические клетки, гистиоциты, клетки типа ксантомных среди полиморфно-клеточного инфильтрата, окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 8. Наиболее частые поражения при БЭЧ (по [15]). а — жалобы, данные обследования (в нашем случае имелись только ксантелазмы и экзофтальм); б — результаты визуализирующих исследований (в нашем случае выявлены поражения всех перечисленных локализаций за исключением инфильтрации паренхимы легких).
Обсуждение
Несмотря на появление в последнее десятилетие работ, посвященных детальным описаниям клинических, рентгенорадиологических, лабораторных изменений при БЭЧ [5, 32] и различных проявлений при IgG4-CЗ [30, 33—37], в дифференциальной диагностике этих заболеваний сохраняются трудности. Они связаны с чрезвычайным разнообразием клинических проявлений и локализаций органных поражений, неспецифичностью современных рентгенорадиологических и лабораторных исследований [6, 17, 32—38], необходимостью использования инвазивных вмешательств для получения адекватного биопсийного материала (при поражении забрюшинного пространства, органов средостения, гепатобилиарного тракта и т. д.), зависимости выраженности гистологических изменений от локализации биопсий, размеров образца ткани и выраженности фиброзных изменений [39]. Оба заболевания чаще дебютируют в возрасте от 40 до 80 лет с медианой возраста 55 лет при постановке диагноза БЭЧ и медианой возраста 57 лет при IgG4-CСЗ, с превалированием заболевания у лиц мужского пола в соотношении 3,5:1 [20, 32], за исключением IgG4-CЗ поражающих слюнные и слезные железы, когда заболевание дебютирует в возрасте от 13 до 77 лет (медиана 42,4 года) в равных пропорциях у лиц мужского и женского пола [19, 34, 35] c описанием случаев развития поражений IgG4 глазниц у детей младше 5 лет [40, 41]. БЭЧ, дебютирующее с поражения костей, и IgG4-CЗ с поражения слюнных желез и области глазниц диагностируются раньше, так как разработанные малоинвазивные хирургические вмешательства позволяют получить достаточное количество материала для морфологического подтверждения характера заболевания и исключения сходных заболеваний, поражающих эти области [6, 20, 35, 40—41]. Дифференциальный диагноз можно провести только на основании всестороннего клинико-лабораторного обследования с обязательным гистологическим и иммуногистологическим исследованием, выполненным опытным морфологом. В нашем случае заболевание дебютировало с конституциональных нарушений и рентгенорадиологических признаков идиопатического ретроперитонеального фиброза. Отсутствие гистологической верификации диагноза привело к длительной терапии ГКС и дальнейшему прогрессированию заболевания с развитием псевдотумора глазниц. В связи с недостаточностью терапии ГКС, которые эффективны при IgG4-CCЗ [34, 35], и с целью гистологической верификации диагноза выполнена лапароскопия с последующей морфологической и иммуногистохимической оценкой биоптата. Первоначальная ошибочная трактовка морфологических изменений побудила использовать в терапии заболевания моноклональные антитела в комбинации с эндоксаном как наиболее эффективной в лечении псевдотумора глазниц, связанного с IgG4 [29—31]. Несмотря на положительное влияние терапии на конституциональные проявления заболевания и ретроперитонеальный фиброз, прогрессирование псевдотумора глазниц и наличие ксантелазм век явилось стимулом для дополнительного обследования больного с целью исключения генерализованного гистиоцитоза. Остеосклеротические поражения костей имеются практически у 100% больных с БЭЧ, однако, как и в нашем случае, у 50% больных они протекают без клинических проявлений [6]. Обнаружение при проведении ПЭТ, КТ нижних конечностей и сцинтиграфии костей остеосклеротических изменений, характерных для гистиоцитозов, позволило предположить наличие в нашем случае БЭЧ. Пересмотр препаратов с ИГХИ и выполненные молекулярные исследования позволили диагностировать заболевание с отрицательной мутацией BRAFV600E. Следует отметить, что, несмотря на развитие новых современных ультразвуковых, рентгенорадиологических (КТ, МСКТ, МРТ и т. д.) методов визуализации поражений головы, грудной клетки, брюшной области), необходима обязательная гистологическая и иммуногистологическая верификация диагноза согласно рекомендациям экспертов по диагностике этих заболеваний, опубликованным после проведенных Международных симпозиумов, посвященных изучению различных аспектов этих патологических состояний [6, 28]. Выполненное в полном объеме обследование больного согласно опубликованным рекомендациям привело к правильной постановки диагноза в нашем случае.