Бинавит или комбилипен в чем разница
Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.
Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.
Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?
Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.
В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.
Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).
В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).
Результаты
Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.
Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Комбилипен (раствор) : инструкция по применению
Лекарственная форма
Раствор для внутримышечного введения
Состав
Одна ампула содержит
активные вещества: тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1,0 мг, лидокаина гидрохлорид 20 мг;
вспомогательные вещества: бензиловый спирт, натрия триполифосфат, калия гексацианоферрат, натрия гидроксид, вода для инъекций.
Описание
Прозрачная розовато-красная жидкость со специфическим запахом.
Фармакотерапевтическая группа
Комбинация витамина В1 с витаминами В6 и В12
Фармакологические свойства
Витамин В6 фосфорилируется и окисляется в пиридоксаль-5-фосфат. В плазме крови пиридоксаль-5-фосфат связывается с альбумином. Для прохождения через клеточную мембрану пиридоксаль-5-фосфат, связанный с альбумином, гидролизируется щелочной фосфатазой в пиридоксаль.
Витамин В12 после парентерального введения образует транспортные белковые комплексы, которые быстро абсорбируются печенью, костным мозгом и другими пролиферативными органами. Витамин В12 поступает в желчь и принимает участие в кишечно-печеночной циркуляции. Витамин В12 проходит через плаценту.
Комбинированный поливитаминный препарат. Действие препарата определяется свойствами веществ, входящих в его состав.
Тиамина гидрохлорид (витамин В1) – участвует в проведении нервного импульса. В организме витамин В1 фосфорилируется с образованием биологически активных тиаминдифосфата (кокарбоксилаза) и тиаминтрифосфата (ТТР). Тиаминдифосфат как коэнзим принимает участие в важных функциях углеводного обмена, которые имеют решающее значение в обменных процессах нервной ткани, влияют на проведение нервного импульса в синапсах. При недостаточности витамина В1 в тканях происходит накопление метаболитов, в первую очередь молочной и пировиноградной кислоты, что приводит к различным патологическим состояниям и расстройствам деятельности нервной системы.
Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) – влияет на обмен белков, углеводов и жиров, необходим для нормального кроветворения, функционирования центральной и периферической нервной системы. Обеспечивает синаптическую передачу, процессы торможения в ЦНС, участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нерва, участвует в синтезе катехоламинов.
Цианокобаламин (витамин В12) – участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток; необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.
Лидокаин обладает местноанестезирующим действием, блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.
Показания к применению
— невралгия тройничного нерва
— неврит лицевого нерва
— болевой синдром, вызванный заболеваниями позвоночника (межреберная невралгия, люмбоишиалгия, поясничный синдром, шейный синдром, шейно-плечевой синдром, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника)
— полинейропатия различной этиологии (диабетическая, алкогольная)
Способ применения и дозы
Препарат вводят глубоко внутримышечно.
При выраженном болевом синдроме по 2 мл ежедневно 5-7 дней, затем по 2 мл 2-3 раза в неделю в течение 2 недель.
Продолжительность определяется врачом индивидуально в зависимости от выраженности симптомов заболевания, но не должна превышать двух недель.
Для поддерживающей терапии рекомендуется продолжение терапии в лекарственной форме для приема внутрь.
Побочные действия
— аллергические реакции (кожные реакции в виде зуда, крапивницы)
— аритмия, брадикардия, головокружение, судороги, тошнота возможны в случае очень быстрого парентерального введения
Противопоказания
— повышенная чувствительность к компонентам препарата
— тяжелые и острые формы декомпенсированной сердечной недостаточности
— тяжелые нарушения сердечной проводимости
— беременность и период лактации
— детский и подростковый возраст до 18 лет
Лекарственные взаимодействия
Тиамин полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты. Леводопа снижает эффект терапевтических доз витамина В6.
Другие витамины могут быть инактивированы в присутствии продуктов распада витамина В1.
Возможны взаимодействия с D-пенилламином, циклосерином.
Тиамин несовместим с окисляющими и редуцирующими веществами: хлоридом ртути, йодидом, карбонатом, ацетатом, таниновой кислотой, железо-аммонийцитратом, а также фенобарбиталом натрия, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой и метабисульфитом. Медь ускоряет разрушение тиамина; кроме того, тиамин утрачивает свое действие при увеличении значений pH (более 3).
Витамин В12 несовместим с солями тяжелых металлов.
При парентеральном применении лидокаина одновременно с эпинефрином или норэпинефрином может быть увеличение побочных эффектов со стороны сердца. Возможны взаимодействия с сульфаниламидами. В случае передозировки местных анестетиков адреналин или норадреналин не должны быть введены дополнительно.
Особые указания
Перед применением препарата обязательно проведение кожной пробы на индивидуальную чувствительность к лидокаину, о которой свидетельствует отек и покраснение места инъекции. Быстрое всасывание лидокаина может вызвать системные побочные реакции, поэтому препарат внутримышечно необходимо вводить медленно, надлежащее внимание должно уделяться избежанию случайного внутрисосудистого введения препарата.
Комбилипен® содержит бензиловый спирт. Препарат нельзя назначать детям из-за содержания в препарате бензилового спирта.
В редких случаях избыточные ежедневные дозы витамина В6 (500 мг или больше на протяжение более чем 5 месяцев) приводят к периферической сенсорной невропатии, которая, как правило, исчезает после окончания приема препарата.
Прием витамина В12 противопоказан больным псориазом из-за возможного ухудшения симптомов заболевания.
Пиридоксина гидрохлорид может провоцировать возникновение угревой сыпи.
Во время применения препарата не рекомендуется прием поливитаминных средств, содержащих витамины группы В.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или другими потенциально опасными механизмами
Информация о предостережении относительно применения препарата водителями транспортных средств и лицами, работающими с потенциально опасными механизмами, отсутствует.
Передозировка
Симптомы: усиление симптомов побочного действия препарата.
Комбилипен табс : инструкция по применению
Описание
Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета.
Состав
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит:
Пиридоксина гидрохлорид-100 мг
Фармакотерапевтическая группа
Комбинации витамина В1 с витаминами В6 и/или В12. Код АТХ: [A11DB].
Комбинированный поливитаминный комплекс. Действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав.
Витамин В6 фосфорилируется и окисляется в пиридоксаль-5-фосфат. В плазме крови пиридоксаль-5-фосфат связывается с альбумином. Для прохождения через клеточную мембрану пиридоксаль-5-фосфат, связанный с альбумином, гидролизируется щелочной фосфатазой в пиридоксаль.
Витамин В12 после парентерального введения образует транспортные белковые комплексы, которые быстро абсорбируются печенью, костным мозгом и другими пролиферативными органами. Витамин В12 поступает в желчь и принимает участие в кишечно-печеночной циркуляции. Витамин В12 проходит через плаценту.
Показания к применению
Неврологические расстройства различного происхождения, вызванные недостаточностью витаминов группы В.
Способ применения и дозировка
Безопасность применения препарата Комбилипен табс у детей и подростков до 18 лет не установлена.
Побочное действие
Нарушения со стороны иммунной системы:
Реакции гиперчувствительности (кожные реакции, крапивница, экзантема, анафилактический шок);
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Тахикардия, брадикардия, аритмии;
Нарушения со стороны нервной системы:
Головокружение, головная боль, спутанность сознания, длительный прием препарата (свыше 6 месяцев) может вызвать развитие сенсорной нейропатии;
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки:
Профузная потливость, угревидная сыпь;
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые и острые формы декомпенсированной сердечной недостаточности, детский возраст до 18 лет, врожденная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или недостаточность сахаразы/изомальтазы.
Применение в период беременности и грудного вскармливания
Применение препарата в период беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.
Передозировка
Пероральный прием бенфотиамина не сопровождается явлениями передозировки. Высокие дозы витамина В6 (выше 1000 мг в сутки) могут вызвать нейротоксический эффект. Длительный прием пиридоксина в дозе 100 мг в сутки (свыше 6 месяцев) может также привести к развитию нейропатии.
Передозировка проявляется сенсорной нейропатией, иногда атаксией. Исключительно высокие дозы пиридоксина могут привести к судорогам. У новорожденных и грудных детей могут развиться седативный эффект, гипотония и респираторные нарушения (диспное, апное). Терапевтические мероприятия при передозировке: при приеме пиридоксина гидрохлорида в дозе свыше 150 мг/кг массы тела следует вызвать рвоту и дать активированный уголь. Рвота наиболее эффективна в первые 30 минут после приема пиридоксина. Иногда может потребоваться интенсивная терапия.
Меры предосторожности
Длительный прием препарата (свыше 6 месяцев) может вызвать развитие нейропатии. Применение витамин В 12-содержащих препаратов может изменить клиническую картину и результаты лабораторных исследований злокачественной анемии.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Терапевтические дозы витамина В6 могут уменьшать эффект леводопы. Применение антагонистов пиридоксина (изониазида, Д-пенициллинамина, циклосерина), алкоголя, а также длительное применение содержащих эстрогены оральных контрацептивов могут привести к недостаточности витамина В6. Тиамин инактивируется 5-флюорурацилом, который блокирует фосфорилирование тиамина, несовместим с окисляющими и редуцирующими веществами, а также фенобарбиталом, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой. Витамин В12 несовместим с солями тяжелых металлов. Во время приема препарата не рекомендуется прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В.
Влияние на способность управлять транспортом и работать с механизмами
Препарат не оказывает влияния на способность управлять автомобилем и выполнять работу с механизмами, требующую повышенного внимания.
Условия хранения и срок годности
При температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
2 года. Не использовать по истечении срока годности.
Что не так с ноотропами?
Многие врачи-неврологи выписывают ноотропы от всех болезней. Считается, что они спасают от деменции, улучшают память и стимулируют работу мозга. А люди верят — препараты с ноотропным эффектом входят в десятку самых продаваемых лекарств даже в пандемию. Рассказываем, откуда они взялись, когда их применяют и есть ли от них эффект.
Что это такое
Это препараты, улучшающие работоспособность, память и способность к обучению. Раньше всех создали пирацетам — он появился в шестидесятые годы прошлого века. В семидесятых ученый Корнелиу Джурджа обнаружил, что это лекарство стабилизирует мембраны клеток центральной нервной системы, улучшая работу клеток мозга. Точный механизм работы пирацетама не знали — только догадывались. Джурджа предложил использовать его для восстановления умственных способностей после травм, кислородного голодания мозга, при старческой деменции и врожденном слабоумии у детей.
Большинство ноотропов — животного происхождения. Их добывают из мозга свиней и рогатого скота, богатых низкомолекулярными белками. Стоят препараты недорого, а побочные эффекты вызывают редко, поэтому врачи их любят.
Когда их применяют
Чаще всего ноотропы мелькают в назначениях неврологов. Их назначают от всего — от невроза и ОКР, от ВСД, которого нет, и деменции. В стационарах ноотропные препараты льют внутривенно, чтобы ускорить восстановление тканей после инсульта или транзиторной ишемической атаки — так предписывают клинические рекомендации. Но они же не рекомендуют использовать некоторые ноотропы в острый период ишемического инсульта из за возможного истощения нейронов и синдрома обкрадывания. Поэтому ориентироваться только на них недостаточно.
«Сначала врач ставит общепризнанный диагноз, — рассказывает невролог GMS Сlinic Сергей Макаров. — Если речь идет о сосудистых когнитивных нарушениях, то в первую очередь корректируют факторы риска: сахарный диабет, атеросклероз и артериальную гипертензию. Не все болезни требуют назначения препаратов».
Но многие неврологи и психиатры, которые не интересуются новыми исследованиями, назначают ноотропы людям с ухудшением памяти, внимания и способности к обучению, ориентируясь только на клинические рекомендации. Например, церебролизин рекомендован для профилактики деменции при начальных признаках болезни Альцгеймера. Также многие врачи считают, что ноотропы помогут дольше оставаться в здравом уме и памяти при хронических сосудистых нарушениях головного мозга.
«Когда у ребенка нарушение психоневрологического развития, у врача есть соблазн дать что-то „улучшающее функцию мозга“ — говорит к м.н., невролог детской клиники „Фэнтези“ Варвара Халецкая. — Ведь порой нет действенного метода, ведущего к полному выздоровлению. Поэтому врач и родитель пытаются вкладывать по крупицам: педагогическая коррекция, физиотерапия и медикаменты.
Другое дело, когда есть эффективный протокол лечения, но врач продолжает лечить по своему. Получается некрасиво: ребенку с психоречевыми нарушениями вместо педагогической коррекции дают ноотропные препараты, а с занятиями рекомендуют „подождать“. Или в случае сенсо-невральных нарушений слуха, при которых возможно слухопротезирование, направляют к неврологу „подпитать“ слуховой нерв. В этом случае просто теряется время. Прежде чем назначать лечение с недостаточной доказательной базой врач должен удостовериться, есть ли более эффективное решение».
Есть ли от них эффект
До 2000-х реальный механизм действия и эффективность ноотропов особо не исследовался. Врачи их назначали, а люди — пили. Среди студентов-медиков гулял миф, что месячный курс ноотропов перед экзаменами улучшает запоминание материала, а чтобы наверняка — нужно колоть его в мышцу или вену.
Сейчас доказательство эффективности препарата — не слово врача, а данные исследования. Участников должно быть от трех тысяч, а разделить их нужно минимум на две группы, одна из которых — контрольная с плацебо. При этом ни врач, ни пациент не знают, что пьет каждый из испытуемых — лекарство или «пустышку».
Ноотропные препараты изучены мало, а исследования их эффективности не соответствуют критериям. То людей слишком мало, то критерии непонятные. Например, оценивают количество баллов теста только после лечения — до лечения, видимо, забыли. Американское FDA в принципе не считает ноотропы лекарствами — в США они продаются как БАДы.
«Всем известно, что ноотропы — препараты без доказанной эффективности. Но их продолжают использовать, — говорит Варвара Халецкая. — Есть статистика, есть международные протоколы, которые помогают врачу. Но вместе с тем остается личный опыт каждого доктора с большим диапазоном: от «они бесполезны» до «у многих пациентов они эффективны».
Дело в том, что есть редкое исключение: пирацетам улучшает когнитивные функции у людей с тяжелой деменцией — такой вывод сделали при оценке 19 качественных исследований. Но вот при черепно-мозговой травме или легкой деменции пирацетам уже не поможет. Тем более он бесполезен для здоровых людей, желающих пойти по пути Эдди Морры из фильма «Области тьмы» и стать мегамозгом. Поэтому биохакерские эксперименты с мексидолом если и кажутся действенными, то лишь благодаря самоубеждению.
Важно запомнить
Ноотропы якобы улучшают память и внимание, а ещё ускоряют восстановление после инсульта. Но исследования доказывают, что эффективны только отдельные препараты и только при тяжелой деменции. Поэтому:
Бинавит или комбилипен в чем разница
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет); ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ Москвы «Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы»
Сравнение болезненности инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин
Журнал: Российский журнал боли. 2020;18(3): 20-24
Вознюк К.О., Чурюканов М.В., Бахтадзе М.А. Сравнение болезненности инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин. Российский журнал боли. 2020;18(3):20-24.
Voznyuk KO, Churyukanov MV, Bakhtadze MA. Painfullness of lidocaine-containing and lidocaine-free injections of b complex vitamins. Russian Journal of Pain. 2020;18(3):20-24.
https://doi.org/10.17116/pain20201803120
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
В лечении скелетно-мышечной боли широко используются лекарственные формы витаминов группы B в виде раствора для внутримышечных инъекций. Такой путь введения лекарственного вещества нередко сопровождается болью в месте инъекции, уменьшение которой достигается путем добавления к раствору местного анестетика — препарата лидокаин.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнение интенсивности боли после инъекций витаминов группы В, содержащих и не содержащих лидокаин, а также определить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 120 пациентов со скелетно-мышечной болью, у которых проведена оценка интенсивности болезненных ощущений после внутримышечного введения комплексных препаратов витаминов группы B, содержащих и не содержащих в составе лидокаин.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Добавление лидокаина в состав инъекционных форм витаминов группы B уменьшает интенсивность боли от инъекции, однако различия между показателями интенсивности боли имеют минимальное клиническое значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопрос о целесообразности включения анестетика в состав комплексного препарата витаминов группы B остается актуальным и требует дальнейшего изучения.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет); ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ Москвы «Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы»
Даты принятия в печать:
Скелетно-мышечная боль является частой причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей [1]. В сложившейся практике в схемы лечения боли нередко входят витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) [2]. Несмотря на то что эти лекарственные средства не упоминаются в официальных российских и зарубежных клинических рекомендациях по лечению скелетно-мышечной боли, проведены исследования, доказавшие их анальгетический эффект на фоне отсутствия у пациента витаминодефицита [1—4]. Так, витамины группы B в высоких дозах зарекомендовали себя как эффективные коанальгетики в лечении острого и хронического болевого синдрома при травмах конечностей, остеоартрите, в лечении болей в спине, в терапии невропатической боли [5—10]. Лечение предполагает назначение инъекционных форм витаминов группы B с последующим переходом на таблетированные формы.
На российском рынке представлено несколько препаратов витаминов группы B в инъекционной лекарственной форме. Одно из основных различий таких препаратов — наличие или отсутствие в их составе лидокаина (табл. 1). Степень снижения интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления лидокаина к раствору витаминов группы B не изучена. Представляется актуальным оценить обезболивающий эффект лидокаина как местного анестетика в составе комплекса витаминов B и обсудить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора для инъекций.
Таблица 1. Состав различных комплексных препаратов витаминов группы В
Table 1. Composition of various B complex vitamin drugs
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
лидокаина гидрохлорид — 20 мг
бензиловый спирт — 40 мг
натрия полифосфат — 20 мг
калия гексацианоферрат — 0,2 мг
натрия гидроксид — 12 мг
вода для инъекций — до 2 мл
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
Лидокаина гидрохлорид — 20 мг
бензиловый спирт — 40 мг
натрия триполифосфат — 20 мг
калия гексацианоферрат — 0,2 мг
натрия гидроксид до рН 4,5±0,2
вода для инъекций — до 2 мл
Нейромультивит (2 мл)
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
диэтаноламин — 5 мг
вода для инъекций — до 2 мл
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
Калия цианид — 0,1 мг
раствор натрия гидроксида — 1 М 73,0 мг
вода для инъекций — до 3 мл
Цель исследования — провести сравнение интенсивности боли после инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин, а также определить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора.
Материал и методы
Исследуемую выборку составили 120 пациентов, получающих инъекции витаминов группы B по поводу острой скелетно-мышечной боли (неспецифическая боль в спине, остеоартрит коленных и тазобедренных суставов, трохантерит). Вся выборка разделена на 4 сопоставимые по возрасту и половому признаку группы (по 30 больных в каждой группе) в зависимости от назначенных витаминов группы B: Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит и Нейробион. Внутри каждой группы пациенты получали препарат одной торговой марки.
Первые две группы получали витамины группы B в составе с лидокаином (торговые названия: Мильгамма, Комбилипен), вторые две группы — без анестетика (торговые названия: Нейромультивит и Нейробион). Методика инъекции в большую ягодичную мышцу стандартизирована и выполнялась одной медицинской сестрой. Через 5 мин после проведенной внутримышечной инъекции пациенту предлагалось оценить интенсивность боли в месте введения препарата по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Статистическая значимость различий оценена по t-критерию Стьюдента при уровне значимости p
Оценка болезненности инъекции
Интенсивность боли в баллах (M±SD)
Наименьшая интенсивность боли выявлена у пациентов, получавших препарат Мильгамма (имеет в своем составе лидокаин), наибольшая — у больных, получавших препараты Нейромультивит и Нейробион (не содержат лидокаин). Различия, выявленные при сравнении результатов в этих группах, оказались статистически значимыми (табл. 3).
Таблица 3. Оценка статистической значимости различий в исследуемых группах
Table 3. Statistical significance of differences in the study groups
Статистическая значимость различий
Как следует из табл. 3, наличие местного анестетика в составе комплексных препаратов витаминов группы B статистически значимо снижает интенсивность боли от инъекций. Сравнение результатов у пациентов, получавших препараты Мильгамма и Комбилипен, содержащих лидокаин, не выявило статистически значимых различий (p=0,18). То же относится и к сравнению результатов у пациентов, получавших Нейромультивит и Нейробион, не содержащих лидокаин (p=0,92) (рис. 1).
Рис. 1. Интенсивность боли у пациентов исследуемых групп по 11-балльной числовой рейтинговой шкале.
Fig 1. Pain intensity in the study groups according to 11-point NRS rating scale.
Все пациенты обращали внимание на повышенную болезненность при внутримышечном введении витаминов группы B (независимо от наличия анестетика в составе) по сравнению с другими препаратами (инъекционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанты, хондропротекторы). При подробном расспросе под болезненностью пациенты чаще всего подразумевали ощущение расходящегося неприятного покалывания, нередко с иррадиацией по задней поверхности бедра до колена на стороне инъекции. Такое ощущение полностью стихало в течение 1—5 мин.
Обсуждение
Лекарственные формы витаминов группы B в виде раствора для внутримышечных инъекций широко используют в клинической практике, в том числе в комплексном лечении пациентов с острой и хронической скелетно-мышечной болью. Для уменьшения интенсивности боли от инъекций некоторые производители добавляют к раствору препарата местный анестетик — лидокаин. В нашем исследовании применение инъекционных форм, содержащих лидокаин, сопровождалось менее интенсивной болью. Различия между результатами оценки интенсивности боли пациентами, получавшими препарат Мильгамма, и пациентами, получавшими Нейромультивит или Нейробион, составили 2,1 балла по ЧРШ.
ЧРШ часто используют для оценки интенсивности боли. В клинических исследованиях хронической боли она рекомендована как один из ключевых инструментов, обладающих хорошо изученными психометрическими свойствами. Так, например, минимальные клинически значимые различия при лечении боли в шее, боли в нижней части спины и цервикогенной головной боли составили для ЧРШ соответственно 1,5, 2 и 2,5 балла. При оценке эффективности лечения невропатической боли, фибромиалгии и остеоартрита этот показатель составил для ЧРШ 1,7 балла. Минимальные выявляемые изменения, превышающие ошибку измерения по ЧРШ при 95% доверительном интервале, составляют для боли в шее 2,3 балла, для цервикогенной головной боли — 2,4 балла [11—14].
Для оценки боли от инъекций психометрические свойства ЧРШ специально не изучали. Однако с учетом результатов, полученных другими авторами при лечении пациентов с мышечно-скелетной и невропатической болью, мы можем предположить, что выявленные нами различия в 2,1 балла по ЧРШ соответствуют минимальным клинически выявляемым различиям.
Говоря о снижении интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления к раствору местного анестетика, необходимо учитывать риск развития аллергических реакций на лидокаин. В 2014 г. группой британских и канадских ученых проведено исследование среди 1819 пациентов на предмет наличия аллергических реакций в ответ на применение местных анестетиков. У 2,4% пациентов выявлен аллергический дерматит, из них в 32% случаев — реакция на лидокаин. Авторами сделано предположение о том, что одной из причин высокого уровня аллергогенности лидокаина может являться его частое включение в состав различных лекарственных средств [15]. Несмотря на то что применение локальных анестетиков редко сопровождается реакцией гиперчувствительности I типа (менее чем в 1% случаев), описано немало случаев развития анафилактического шока в ответ на введение лидокаина, в том числе после отрицательной кожной пробы [16, 17]. Часть подобных случаев носит фатальный характер [17, 18]. Это значит, что не всегда в силах врача предотвратить развитие тяжелых нежелательных явлений даже при соблюдении всех мер предосторожности.
Особое внимание необходимо обратить на возможные локальные осложнения после внутримышечного введения витаминов группы B. Установлено, что растворы для инъекций, имеющие суммарную концентрацию ингредиентов выше 10%, проявляют гиперосмотическую активность и оказывают обезвоживающий эффект при местном действии на эритроциты крови и клетки подкожно-жировой клетчатки вплоть до необратимого повреждения их структуры. Чем больше величина концентрации ингредиентов раствора, тем более выражено локальное физико-химическое агрессивное действие на ткани, проявляющееся всеми симптомами воспаления (в том числе болью) [19]. В норме локальное воспаление начинает уменьшаться через 6—10 мин после инъекции, однако в некоторых случаях оно может усилиться и приобрести необратимый характер. Вероятность последнего варианта тем выше, чем «агрессивнее» раствор. Таким образом, локальное воспаление тканей в местах инъекций гиперосмотическими растворами может сохраняться несколько дней и трансформироваться в некроз [19]. В ходе работы подсчитана суммарная концентрация растворенных ингредиентов каждого препарата (табл. 4): Мильгамма — 17,17%, Комбилипен — 16,3%, Нейромультивит — 11,4%, Нейробион — 7,29%. Как видно, у трех препаратов показатель превышает 10% (рис. 2). Таким образом, исходя из значений суммарной концентрации растворенных ингредиентов, можно предположить, что исследуемые препараты, не содержащие в составе лидокаин, менее опасны в плане развития локальных постинъекционных осложнений. При этом постинъекционный инфильтрат сохраняется в тканях тем дольше, чем больше объем введенного раствора, что также повышает вероятность неблагоприятного исхода локального воспаления [20].
Таблица 4. Суммарная концентрация растворенных ингредиентов в исследуемых лекарственных препаратах
Table 4. Total concentration of dissolved ingredients in the commercial drugs
Суммарная концентрация растворенных ингредиентов, %