Билома печени что это такое
Билома печени что это такое
а) Определение:
• Ограниченное скопление желчи в брюшной полости, обусловленное ее утечкой
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ограниченное скопление с плотностными характеристиками простой жидкости, расположенное в непосредственной близости к печени или билиарному дереву
• Локализация:
о Внутри печени или за ее пределами:
— Чаще всего возле края печени (в области ямки желчного пузыря, в кармане Морисона) или под диафрагмой
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ позволяет идентифицировать место утечки желчи и визуализировать аберрантные протоки, обнаружение которых может привести к изменению подхода к лечению
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла, определяется скопление газа и жидкости тесно прилежащее к гепатикоеюностоме. Расположение вплотную к анастомозу позволяет с высокой степенью вероятности сделать заключение о биломе.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется дренаж в скоплении жидкости (из-за подозрения на суперинфекцию было выполнено чрескожное дренирование). Уровень билирубина в жидкости существенно повышен, как этого можно было бы ожидать при биломе. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, визуализируется скопление жидкости в паренхиме печени, имеющее «ветвистый» вид, распространяющееся по ходу желчных протоков, — билома, обусловленная артериальным тромбозом.
(Справа) На рентгенограмме у этого же пациента визуализируется катетер, помещенный в билому. После инъекции контраста происходит затемнение биломы и нерасширенных протоков, что позволяет подтвердить наличие сообщения между некротически измененными желчными протоками и биломой. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется разрыв печени в плоскости главной портальной щели.
(Справа) На контрольной аксиальной КТ, выполненной две недели спустя этому же пациенту, предъявляющему жалобы на боль в правом подреберье, визуализируется большая билома на месте поврежденного участка печени. Причиной возникновения посттравматических билом является разрыв желчных протоков и утечка желчи в поврежденный участок печени/гематому.
3. КТ признаки биломы:
• Скопление жидкости с плотностью воды, расположенное в паренхиме печени или прилежащее к ее краю, оказывающее объемное воздействие на ближайшие структуры:
о Жидкость обычно выглядит «простой», но в редких случаях может содержать включения дебриса, компоненты крови и т.д. о Обычно не определяется различимой капсулы, отсутствует накопление контраста по периферии
4. МРТ признаки биломы:
• Хорошо отграниченные скопления жидкости с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ:
о Отсутствует контрастное усиление внутри биломы или в ее периферических отделах, а также капсула
• МРХПГ позволяет оценить отношение биломы к прилежащим отделам билиарного дерева, а также обнаружить варианты строения желчных протоков:
о Не позволяет точно установить место утечки желчи или дифференцировать билому и скопления жидкости иного характера
• Гепатобилиарный контраст (например Eovist) экскретируется в билиарное дерево и позволяет обнаружить место утечки желчи:
о Признаки активной экстравазации контраста определяются в гепатобилиарной фазе:
— Изображения, полученные в отсроченной фазе, помогают повысить чувствительность исследования в случае дилатации желчных протоков или при нарушении функции печени
о Сообщается о высокой чувствительности метода в обнаружении утечки желчи (около 100%)
5. УЗИ признаки биломы:
• Чаще всего наблюдаются скопления «простой» жидкости, расположенные внутри паренхимы печени или прилежащие к ее краю
• В скоплениях жидкости могут отмечаться низкоуровневые эхогенные включения, обусловленные кровоизлиянием/инфекцией
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Ограниченный участок накопления радиофармпрепарата за пределами билиарного дерева и кишечника
о Для визуализации «медленной» утечки желчи необходимо отсроченное сканирование (через 24 часа)
в) Дифференциальная диагностика биломы:
1. Простая киста печени:
• Интрапаренхиматозная киста, выглядящая «простой», с плотностью воды ( 60 ед. Хаунсфилда)
3. Абсцесс печени:
• Пиогенный абсцесс: многокамерное скопление жидкости, окруженное толстой стенкой, накапливающей контраст по периферии в виде «ободка», и отечной, гиподенсной паренхимой печени
4. Скопления жидкости после оперативных вмешательств (серома, лимфоцеле, гематома, абсцесс):
• Располагаясь около печени или билиарного дерева, могут напоминать билому своим внешним видом
(Слева) На изображениях (гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m: вид спереди, в динамике) после трансплантации печени определяется накопление радиофармпрепарата в латеральном околопеченочном пространстве и его отсутствие в тонкой кишке, что можно объяснить утечкой желчи.
(Справа) Ha Т1 FS МР томограмме, полученной у молодой женщины через час после введения три натри я мангафодипира, в ямке желчного пузыря (состояние после холецистэктомии) определяется желчь, смешанная с контрастным веществом, накопившаяся здесь в результате экстравазации. Гепатобилиарный контраст может быть особенно полезен для выявления повреждений и стриктур желчного пузыря и протоков. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе и повышение температуры тела, которому несколько недель назад была выполнена резекция доли печени, возле края резекции визуализируется скопление жидкости вытянутой формы с включениями газа.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется утечка желчи и билома. Асимптоматические посттравматические или послеоперационные липомы часто разрешаются без интервенционного вмешательства. Увеличение размеров биломы, боль и лейкоцитоз, наоборот, требуют скорейшего лечения. У этого пациента удалось добиться успешного излечения путем чрескожного дренирования и назначения антибиотиков. 
(Слева) На КТ с контрастным усилением у пациента с повышением функциональных печеночных проб через два года после трансплантации печении в ее заднем сегменте визуализируется билома. На КТ, выполненной месяцем ранее, был обнаружен тромбоз печеночной артерии с формированием мелких артериальных коллатералей.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется билома В в области купола печени. Биломы, возникающие в результате трансплантации печени, чаще всего обусловлены стенозом или тромбозом печеночной артерии. Ишемия желчных протоков приводит к их некрозу, разрушению и формированию внутрипеченочных билом.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает преимущественно в результате ятрогенного повреждения:
— Чаще всего как следствие нарушения целостности пузырного протока или общего желчного протока после холецистэктомии
— После радиочастотной абляции очаговых образований печени
— В результате перфорации желчного протока при чреспеченочной холангиографии, ЭРХПГ, сфинктеротомии; при замене дренажной трубки
— Как следствие чрескожной биопсии печени
— После трансплантации печени
о Относительно редко утечка желчи может возникать в результате тупой травмы или проникающего ранения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неопределенные болевые ощущения в животе, постоянная тошнота и рвота
о Повышение температуры тела и лейкоцитоз при присоединении инфекции
о Повышение отношения концентрации билирубина в аспирированной жидкости и в сыворотке крови
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Тяжелая утечка желчи наблюдается в 0,8-1,1% случаев после холецистэктомии
о Сообщается об утечке желчи в 2-25% случаев после резекции или трансплантации печени
3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут отсутствовать: большинство билом спонтанно увеличиваются в размерах в течение нескольких недель
• Симптомы появляются в течение первой недели после операции
4. Лечение:
• ЭРХПГ, сфинктеротомия и установка пластикового стента с целью снижения давления в билиарной системе и контроля утечки желчи эффективны в большинстве (больше 90%) случаев:
о Дренирование скопления жидкости (часто под лучевым контролем) в случае, если билома имеет большие размеры, содержит инфицированную жидкость, или увеличивается
• Если возникновение биломы связано с полным пересечением внепеченочного протока, может возникнуть необходимость в гепатикоеюностомии
е) Список использованной литературы:
1. Melamud К et al: Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics. 34(3):613-23, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2020
Билома печени что это такое
а) Определение:
• Инкапсулированное скопление желчи за пределами желчевыводящей системы
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Внутри- или внепеченочная, у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию,- в ямке желчного пузыря
2. УЗИ при биломе:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Очаговое скопление жидкости в печени или вблизи желчевыводящих путей, например в ямке желчного пузыря у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию
о Круглой или овально формы и, как правило, однокамерное
о Тонкая капсула (стенка) обычно не различима
о На свежую билому указывает содержащаяся внутри анэхогенная жидкость
о Включения или перегородки указывают на инфицированную билому
о Заднее акустическое усиление
о Могут отмечаться очаги гиперэхогенности на периферии, представляющие собой клипсы, оставшиеся после недавней операции
• Цветовая допплерография:
о Васкуляризация отсутствует
о При инфицировании биломы, усиливается васкуляризация в прилежащих тканях
• Для подтверждения диагноза, как правило, требуется пункция под ультразвуковым контролем (обнаружение билирубина в аспирате)
3. КТ при биломе:
• Образование с четкими или немного неровными краями без различимой стенки
• Могут обнаруживаться включения, вызывающие высокую степень ослабления
• Билома, расположенная под капсулой или внутри печени могут проявляться непостоянным градиентом контрастирования печени (adjacent transient hepatic attenuation difference, THAD) в артериальную фазу контрастирования, в результате сдавливания объемным образованием и снижением кровотока в воротной вене
5. Рентгенография при биломе:
• Холангиография может выявить утечку желчи: распространение контрастного вещества за пределы желчевыводящих путей
• Сцинтиграфия (гепатобилиарная) может выявить продолжающуюся утечку желчи в билому
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование полезно для выявления биломы и получения информации о ее размерах, местоположении, а также для наблюдения в динамике и при выполнении инвазивных процедур
в) Дифференциальная диагностика биломы:
1. Скопление жидкости в околопеченочном пространстве/серома/лимфоцеле:
• Может быть анэхогенным или содержать включения
• Может отмечаться толстая неровная стенка
• Сложно дифференцировать от биломы; полезной может оказаться аспирационная биопсия
2. Киста печени:
• Разнообразный вид, зависит от того, стерильная ли киста, инфицирована или содержит кровь
3. Абсцесс печени:
• Толстые, неровные стенки, повышенная васкуляризация окружающих тканей
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенная: лапароскопическая холецистэктомия, трансплантация печени, ЭРХПГ или другие инструментальные вмешательства на желчевыводящей системе, биопсия печени
о Посттравматическая: тупая травма, дорожно-транспортное происшествие
о Спонтанный разрыв желчного протока
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размер биломы зависит от разницы между скоростью утечки и скоростью реабсорбции желчи брюшиной/окружающими тканями
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Необъяснимые боли в животе, тошнота и рвота, лихорадка, лейкоцитоз в случае инфицирования биломы
2. Течение и прогноз:
• Одиночная билома обычно протекает бессимптомно; большинство постепенно уменьшаются в размерах и разрешаются в течение нескольких недель
3. Лечение биломы:
• Если билома крупная или инфицирована-чрескожное дренирование
• ЭРХПГ стентирование, чтобы снизить давление и устранить утечку
• Хирургическая резекция и устранение утечки в сложных случаях, нечувствительных к дренированию
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие возможные причины скопления жидкости: асцит, абсцесс, гематома
ж) Список использованной литературы:
1. Thompson CM et al: Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics. 33(1):117-34, 2013
2. Frydrychowicz A et al: Hepatobiliary MR imaging with gadolinium-based contrast agents. J Magn Reson Imaging. 35(3):492-511, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2019
Киста печени
Киста печени – очаговое полостное образование печени, ограниченное соединительнотканной капсулой с жидкостью внутри. Киста печени проявляется болевым синдромом в правом подреберье, дискомфортом в эпигастрии, тошнотой, диспепсией, асимметрией живота. Диагностика кист печени основывается на данных ультразвукового и томографического сканирования. Лечение кисты печени может включать ее радикальное удаление (вылущивание, резекцию печени, иссечение стенок кисты) или паллиативные методы (опорожнение, марсупиализацию кисты, создание цистоэнтеро- или цистогастроанастомоза).
МКБ-10
Общие сведения
Киста печени представляет собой доброкачественное полостное образование, заполненное жидкостью, изнутри выстланное слоем цилиндрического или кубического эпителия. Чаще всего кисты заполнены прозрачной жидкостью, не имеющей запаха и цвета; реже кисты печени могут содержать желеподобную массу или жидкость коричневато-зеленого цвета, состоящую их холестерина, билирубина, муцина, фибрина, эпителиальных клеток. При кровоизлияниях в полость кисты печени содержимое становится геморрагическим; при инфицировании – сливкообразным, гнойным.
Кисты печени могут располагаться в различных сегментах, долях и даже связках печени, поверхностно или в глубине; иногда имеют тонкую перемычку (ножку кисты). Диаметр выявляемых кист печени варьирует от нескольких миллиметров до 25 и более сантиметров. В гепатологии и гастроэнтерологии кисты печени диагностируются приблизительно у 0,8 % населения. У женщин кисты печени выявляются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, как правило, в возрасте 40-50 лет. По клиническим наблюдениям, кисты печени могут сочетаться с желчнокаменной болезнью, циррозом печени, кистами желчных протоков, поликистозом яичников, поликистозом почек и поджелудочной железы.
Причины
В вопросе происхождения истинных непаразитарных кист печени нет единого мнения. Часть авторов придерживается взглядов, что кисты образуются в результате воспалительной гиперплазии желчных путей в период эмбриогенеза и их последующей обструкции. Рассматривается связь между возникновением кисты печени и приемом гормональных препаратов (эстрогенов, оральных контрацептивов).
Преобладающей в современной медицине является теория, объясняющая возникновение кист печени из аберрантных внутри- и междольковых желчных ходов, которые в процессе эмбрионального развития не включаются в систему желчных путей. Секреция эпителия этих замкнутых полостей приводит к накоплению жидкости и их превращению в кисту печени. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами.
Ложные кисты образуются вследствие некроза опухолей, травматического повреждения печени, паразитарного поражения печени эхонококком, амебного абсцесса.
Классификация
Понятие «кисты печени» объединяет различные по происхождению нозологические формы. Прежде всего, выделяют истинные и ложные кисты печени.
По количеству полостей различают одиночные и множественные кисты печени. При выявлении кист в каждом сегменте печени говорят о поликистозе печени. Кроме этого, выделяют непаразитарные и паразитарные кисты печени; последние, как правило, представлены эхинококковыми кистами (эхинококкоз печени).
Симптомы кисты печени
Небольшие одиночные кисты печени, как правило, не имеют клинических проявлений. Симптоматика чаще развивается при достижении кистой размера 7-8 см, а также при поражении множественными кистами не менее 20% объема печеночной паренхимы.
В этом случае отмечается чувство распирания и тяжести в правом подреберье и эпигастрии, которые усиливаются после еды или нагрузки. На фоне увеличения кисты печени развиваются диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, понос. Среди прочих неспецифических симптомов, сопровождающих развитие кисты печени, отмечают слабость, потерю аппетита, повышенную потливость, одышку, субфебрилитет.
Гигантские кисты печени вызывают асимметричное увеличение живота, гепатомегалию, похудание, желтуху. В ряде случаев киста пальпаторно определяется через переднюю брюшную стенку в виде тугоэластического флюктуирующего безболезненного образования в правом подреберье.
Осложнения
Осложненное течение кисты печени развивается при кровоизлиянии в ее стенку или полость, нагноении, перфорации, перекруте ножки кисты, злокачественном перерождении. При геморрагии, разрыве кисты или прорыве ее содержимого в прилежащие органы развивается острый приступ абдоминальных болей. В этих случаях высока вероятность кровотечения в брюшную полость, перитонита. При сдавлении расположенных рядом желчных протоков появляется желтуха, а при инфицировании – образуется абсцесс печени.
Эхинококковые кисты печени опасны распространением паразитов гематогенным путем с образованием отдаленных инфекционных очагов (например, эхинококковых кист легкого). При распространенном поликистозе печени со временем возможно развитие печеночной недостаточности.
Диагностика
Большая часть кист печени обнаруживается случайно при проведении УЗИ брюшной полости. По данным эхографии киста печени определяется как ограниченная тонкой стенкой полость овальной или округлой формы с анэхогенным содержимым. При наличии в полости кисты крови или гноя, становятся различимы внутрипросветные эхосигналы. В ряде случаев УЗИ печени используется для проведения чрескожной пункции кисты с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием секрета.
С помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии печени, ангиографии чревного ствола и брыжеечных артерий проводится дифференциальная диагностика кисты печени с гемангиомой, опухолями ретроперитонеального пространства, опухолями тонкого кишечника, поджелудочной железы, брыжейки, водянкой желчного пузыря, метастатическими поражениями печени. При сомнениях в диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия. Для исключения паразитарной этиологии кист печени проводятся специфические серологические исследования крови (ИФА, РНГА).
Лечение кисты печени
Пациенты с бессимптомными кистами печени, не превышающими 3-х см в диаметре, нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога (гепатолога). Лечение паразитарных кист печени проводится под наблюдением инфекциониста или паразитолога.
Показаниями к хирургическому лечению кист печени оперативным путем служат:
Все оперативные вмешательства, производимые по поводу кист печени, могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными.
Прогноз
После радикального удаления солитарных кист печени прогноз в целом благоприятный. После паллиативных вмешательств в различные отдаленные сроки возможны рецидивы кисты печени, требующие проведения повторных лечебных мероприятий. Прогрессирующее увеличение нелеченных кист печени может привести к целому ряду опасных осложнений. В случае распространенного поражения печени возможно наступление летального исхода вследствие печеночной недостаточности.
В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП)- клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.
Распространение заболевания.
Классификация доброкачественных опухолей печени
Диагностика доброкачественных образований печени
Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.
Киста печени
Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.
Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида кисты печени, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ печени с контрастом, анализ крови на эхинококк, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Киста печени лечение
Часть непаразитарных кист печени лечению также подлежит оперативному, в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.
Посмотреть видео операций при кистах печени в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Гепатоцеллюлярная аденома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.
Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.
Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия
Узелковая регенераторная гиперплазия
Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).
Все эти виды ДОП- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.
Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.
Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.
Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.
При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.
Гемангиома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.
Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.
Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.
Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.
Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.
КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.
Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.
Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.
Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.
Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3-6-9-12 месяцев и далее- 1 раз в год. Крома обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: гепатомегалический (охватывает около 50% больных), кистозный (3-5%), циррозоподобный (около 25%), гепатонекротический, или абсцессовидный (6-10%), иктерообтурационный (6-10%), маскированный(6-10%).
Некоторые исследователи более высоко оценивают данные УЗИ. А. Maringhini и соавт. (1988) при обследовании 124 больных ГЦК обнаружили у 47 из них гиперэхогенные участки, у 30- гипоэхогенные и у 47- смешанные. Чувствительность УЗИ, по данным авторов, составила 90%, специфичность- 93,3%.
Как сообщает J. C. Ellis (1988), опухоли диаметром менее 2 см трудно отличить от гемангиом, солитарных регенераторных узелков и аденом. Особенно трудна диагностика опухолей, расположенных непосредственно под диафрагмой, в верхнелатеральном отделе правой доли.
КТ дает примерно те же результаты, что и УЗИ, иногда несколько более высокие. Однако выявление опухолей небольших размеров (диаметром 2-4 см), особенно на фоне цирроза, представляет большие трудности. J. M. Henderson и соавт. (1988) при КТ-обследовании у 15 из 100 больных циррозом печени выявили аномалии очагового характера, подозрительные на ГЦК.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы.
Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.
При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.
Метастатическая карцинома печени (МКП)
Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.
Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.
В план обследования включают:
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.