Билиарная система что это такое
Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения его тонуса и моторики, при отсутствии органических изменений (деформации, камни, полипы). Принципиально выделяют 2 типа нарушений – по гиперкинетическому типу, когда отток желчи слишком быстрый, и гипокинетическому типу, когда желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.
Причин расстройства много:
Современная классификация функциональных расстройств по Римским критериям IV включает в себя:
Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди
Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство
Е1b. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди
Е2.Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди
Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:
• длительность эпизодов боли не менее 30 мин;
• повторение приступов с разными интервалами (не ежедневно);
• боль нарастает и приобретает характер устойчивой;
• боль имеет достаточную интенсивность, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
• дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не приводят к облегчению боли;
• исключены другие патологические процессы, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.
Дополнительные, уточняющие, признаки:
• боль сочетается с тошнотой и рвотой;
• боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область;
• боль пробуждает пациента от ночного сна.
Ультразвуковое исследование помогает:
С помощью трансабдоминального УЗИ или динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) можно оценить функцию сократимости желчного пузыря после провокации пробным завтраком или внутривенного введения холецистокинина. В норме после стимуляции холецистокинином объем желчного пузыря уменьшается на 40% и более. При этом необходимо тщательно оценить анамнез в отношении приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон.
Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов (
Клиника: 09:00-20:00, Пн-Сб, кроме воскресенья
Приём анализов: 09:00-16:00, Пн-Пт, Субб 09:00-15:00, кроме воскресенья
Аптека: 10:00-21:00 Пн-Сб, кроме воскресенья
Заболевания желчевыводящих путей
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.
Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:
В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.
Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.
Варианты ЖКБ
Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Осложнения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.
Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.
Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).
Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА
Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:
При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ
У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:
У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.
Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика, лечение
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва
Определение (патоморфологические предпосылки)
Несмотря на то что билиарную систему (система желчных протоков и сфинктеров, регулирующих ток желчи) пытаются рассматривать отдельно от основного органа (печени), она является ее частью и в соответствии с этим функционирует.
Секреция желчи идет непрерывно в течение суток, с некоторыми колебаниями. За сутки выделяется от 0,5 до 2,0 л желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока и всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь в ЖП поступает в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит решающая роль в создании градиента давления). Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции желчи систематически поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь попадает в желчный пузырь в течение 3 и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи; тонус двенадцатиперстной кишки (внутрипросветное давление) также влияет на выход желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди находится в прямой зависимости от количества и качества пищи, а также от эмоционального состояния человека.
Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из: собственно сфинктера БДС (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков от двенадцатиперстной кишки; собственно сфинктера общего желчного протока; сфинктера панкреатического протока.
Работа всей билиарной системы строго координирована, что обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясно регулирующее влияние эндогенных пептидов группы эндорфинов. Основным принципом всей регулирующей системы является саморегуляция разноуровневая (в том числе местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).
Регулирующая составляющая очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различных патологиях этой системы.
Классификация, определение клинических вариантов дисфункции, диагностические подходы
Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
Согласно последней Международной классификации, вместо определения «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на 2 типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
Основной причиной возникновения расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и желчном пузыре и, в связи с этим, к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди.
Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. В отличие от процессов, протекающих в других органах пищеварения, образование желчи происходит непрерывно, однако поступление желчи в кишечник отмечается только в определенные фазы пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.
Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице.
Для простоты восприятия и более удобного применения на практике в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя в жизни они чаще носят сложный характер, с преобладанием одного из компонентов.
Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря.
Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:
Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным [1], может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.).
В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа).
Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками.
Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками.
В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.
Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).
Некоторые принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств
Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим в задачи лечения входят:
Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, используют: антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон), холеретики, холекинетики.
Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что существенно ограничивает их применение.
Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.
Некоторые спазмолитики селективно блокируют кальциевые каналы (дицетел, панаверия бромид, спазмомен) и преимущественно действуют на уровне толстой кишки, где они и метаболизируются. 5–10% этих препаратов всасывается и метаболизируется в печени и может работать на уровне билиарного тракта. Эта сторона требует дальнейших исследований, а опосредованные эффекты, связанные с восстановлением градиента давления, отмечены и могут быть использованы.
В настоящее время среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.
Из других миотропных спазмолитиков следует отметить дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.
При гипофункции желчного пузыря основным подходом к лечению следует считает фармакотерапевтический.
Использование препаратов, усиливающих моторику желчного пузыря.
Холекинетики: сульфат магния, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.
Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.
Использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием
(мотилиум, дебридат). Сюда же могут быть отнесены миотропные спазмолитики: дицетел, спазмомен, дюспаталин, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.
Использование препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию. Нестероидные противовоспалительные средства: анопирин, упсарин УПСА, диклоберл, наклофен, кетанов, солпафлекс, брустан, кетонал, мовалис, доналгин, амбене, целебрекс и низкие дозы трициклических антидепрессантов (амизол, саротен, эливел, мелипрамин, коаксил).
В последнее время внимание медицинской общественности оказалось привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта вообще и билиарной системы в частности. Это связано в значительной степени с тем, что в отношении функциональных расстройств остается надежда на их излечение, а также успешную профилактику или отдаление по времени развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии (в том числе и онкологической). Сегодня вырабатываются диагностические подходы к лечению рассмотренных нами заболеваний, представленные в настоящей статье. Кроме того, в данной работе нашел отражение большой арсенал лекарственных средств, находящихся в распоряжении врача, который имеет возможность выбрать препарат или комплекс в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.
Билиарный сладж. Что это?
После проведении УЗИ органов брюшной полости пациент может столкнуться с заключением: Билиарный сладж
Что это такое? Насколько опасно для здоровья?
Данное заключение не является диагнозом и выставляется специалистом на основании наличия неоднородности желчи при исследовании печени и желчного пузыря (УЗ-картина проявляется мелкими гиперэхогенными включениями или сгустками замазкообразной желчи).
Часто выявляется у лиц, не страдающих ЖКБ, а также, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения.
Билиарный сладж диагностируется у более 50−70% лиц с патологией ЖКТ, а так же у примерно 10% практически здоровых людей.
Наблюдения показывают, что в ряде случаев билиарный сладж может самопроизвольно исчезать и повторно возникать без клинических симптомов, но у 10−20% пациентов образуются конкременты (камни).
Факторами риска развития Билиарного сладжа, а затем, и камней являются:
Симптомы:
Горечь во рту, боли в правом и в левом подреберье, снижение аппетита, изжога, тошнота, неустойчивость стула с преобладанием либо запоров, либо поносов. Но в большей половине случаев проявляется только болью или ощущением дискомфорта в правом подреберье, а в ¼ случаев симптомы вообще могут отсутствовать и быть случайной находкой при проведении УЗИ
Профилактика образования, билиарного сладжа и желчных камней:
Медикаментозная терапия проводится 3−6-12 месяцев, с последующей оценкой эффективности лечения.
Берегите своё здоровье!
Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет
Препараты зарегистрированные в Украине
Функциональные заболевания билиарной системы
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца
К функциональным заболеваниям билиарной системы (ФЗБС) относят преимущественно расстройства моторики, которые также могут быть связаны с нарушениями метаболизма. Как и при других функциональных заболеваниях пищеварительной системы для установления диагноза ФЗБС необходимо исключение органических причин симптомов. Приступы билиарной боли, которые являются ведущим клиническим проявлением ФЗБС, не должны быть обусловлены наличием билиарных конкрементов, сладжа или микролитиаза. В отличие от органической патологии билиарной системы для постановки диагноза ФЗБС недостаточно визуальных методов. В исследованиях последних лет наиболее точными методами признаются холецисктокинин – стимулированная холесцинтиграфия (ХСХГ) с определением пузырной фракции выброса (ПФВ) и манометрия сфинктера Одди (МСО). Тактика лечения функциональной патологии билиарной системы индивидуальна и представляет возможность широкого выбора из консервативных, эндоскопических и оперативных методов лечения. Устранение билиарной боли предопределяется точностью диагноза и отсутствием других причин симптомов у пациента.
Ключевые слова. Функциональные заболевания билиарной системы, билиарная боль, стимулированная холесцинтиграфия, пузырная фракция выброса, манометрия сфинктера Одди, холецистэктомия, эндоскопическая сфинктеротомия.
Под функциональными заболеваниями билиарной системы (ФЗБС) подразумевают преимущественные нарушения моторики желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО).
В современной классификации функциональной патологии пищеварительной системы они представлены в рубрике Е:
Е. Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди
Е1. Функциональное заболевание желчного пузыря (ФЗЖП)
Е2. Дисфункция билиарного сегмента сфинктера Одди (ДБСО)
Е3. Дисфункция панкреатического сегмента сфинктера Одди (ДПСО).
Частота ФЗЖП у пациентов с приступами билиарной боли при отсутствии органических изменений по данным визуальных исследований составляет до 8 % среди мужчин и до 20 % женщин [1].
Распространенность дисфункции сфинктера Одди в структуре причин билиарной боли несколько выше и также значительно чаще встречается у женщин [2]. В исследовании 49 пациентов со стенозом СО и рецидивирующим панкреатитом было только шестеро мужчин (12%) [3].
Дисфункция СО чаще всего наблюдается у пациентов, перенесших холецистэктомию (в прошлом постхолецистэктомический синдром). Причины остаются не до конца ясными, но вероятно удаление ЖП способствует манифестации уже существовавшей дисфункции СО. Это связано со значительным ростом давления в билиарной системе, вызванным спазмом сфинктера при отсутствии ЖП [4]. Однако, дисфункция СО возникает и при интактном ЖП, что означает наличие и других механизмов появления этой патологии [5].
Несмотря на признанную ассоциацию дисфункции СО с холецистэктомией частота ее обнаружения у пациентов со специфической симптоматикой составляет только 14%. А в исследовании 454 прооперированных пациентов без симптомов только у 1% была подтверждена дисфункция сфинктера Одди [6].
Терминология ФЗБС находится в непрерывном процессе уточнения и согласования. Функциональное заболевание желчного пузыря ранее называлось
дискинезией желчного пузыря, спазмом желчного пузыря, хроническим бескаменным холециститом и другими терминами.
Термин дисфункция СО включает такие состояния как стеноз и дискинезия СО. В прошлом в качестве синонимов использовались папиллярный стеноз, склерозирующий папиллит, билиарный спазм и билиарная дискинезия. Постхолецистэктомический синдром вряд ли стоит трактовать как синоним дисфункции СО поскольку он может иметь и другие причины.
ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения ФЗЖП продолжают изучаться. Моторно-эвакуаторные нарушения ЖП признаются в качестве основных механизмов, которые также могут быть ассоциированы с рядом метаболических нарушений. Например, суперсатурации холестерина в желчи. В то же время, не исключается их появление и при отсутствии любых нарушений состава желчи [7].
У части пациентов с ФЗЖП и дисфункцией СО одновременно наблюдаются нарушение опорожнения желудка и кишечного транзита. Это позволяет также рассматривать гипотезу генерализованных нарушений моторики пищеварительной системы [8].
Патофизиологические изменения при стенозе и дискинезии СО имеют свои особенности. В основе стеноза СО лежат анатомические изменения связанные с сужением СО. Они могут быть обусловлены многообразными воспалительными процессами, приводящими к склерозированию. В том числе, панкреатитом, прохождением камня через дуоденальный сосок, интраоперационной травмой, инфекцией и эндометриозом. Стеноз СО ассоциируются с нарушением моторики сфинктера и ростом базального давления в билиарной системе, что является основной причиной клинических проявлений.
Дискинезия СО относится к функциональным нарушениям, приводящим к преходящему нарушению оттока желчи. Причина дискинезии не до конца понятна. Спазм и расслабление сфинктера можно вызвать с помощью фармакологических агентов, влияющих на гладкую мускулатуру (таких как нитроглицерин). Поэтому гипотетически такой спазм может провоцироваться местными гормональными и нервными раздражителями.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Одним из ведущих симптомов у пациентов с ФЗЖП и дисфункцией СО являются боли билиарного типа. Такие боли также принято трактовать как печеночную или пузырную колику.
При приступе билиарной боли, обусловленном ФЗЖП, печеночные и панкреатические биохимические тесты остаются без патологических изменений. Визуальные исследования не определяют наличия конкрементов в полости желчного пузыря, а результаты видеоэзофагогастродуоденоскопии оказываются нормальными.
Напротив, при дисфункции СО часто наблюдается увеличение количества аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, которое нормализуется между приступами. У пациентов с ДБСО уровни сывороточной амилазы, липазы и эластазы 1 находятся в пределах нормы. Как правило, обнаруживается расширение холедоха (> 8 мм в диаметре) с помощью визуальных методов исследования.
Билиарная боль — обычно возникает при холелитиазе, наличии сладжа или микролитиаза, но также является проявлением ФЗЖП, дисфункции СО или конкрементов желчевыводящих путей.
Несмотря на то, что этот симптом еще называют печеночной или желчной коликой, боль чаще имеет постоянный характер, а не коликоподобный. Классическое описание можно представить следующим образом: интенсивный дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или в эпигастрии. Нередко боль иррадиирует в спину и сопровождается профузным потоотделением, тошнотой и рвотой.
Обычно болевой приступ продолжается не более шести часов, интенсивность боли чаще описывается как умеренная.
Часть пациентов отмечают связь симптомов с употреблением жирных блюд, в течение одного-двух часов после которых ухудшается самочувствие. У других больных связь боли с приемом пищи может вообще отсутствовать. Существенная часть пациентов жалуется на ночные боли, пик которых приходится на полночь [9].
Чаще всего боль возвращается через разные промежутки времени. Вне приступа пациента обычно ничего не беспокоит и физикальные симптомы не определяются. Исключением может быть некоторая напряженность передней брюшной стенки в эпигастрии.
Довольно часто при ФЗЖП встречаются и другие симптомы, например, вздутие и урчание в животе. Они сохраняются после холецистэктомии, то есть имеют иные функциональные или органические причины [10].
Доказательством того, что дисфукция СО может привести к острому панкреатиту были получены на лабораторных животных с помощью фармакологической провокации спазма сфинктера Одди с последующим развитием повреждения ткани поджелудочной железы, повышением уровня амилазы и эластазы в сыворотке крови [11].
Дисфункция СО является одним из наиболее частых диагнозов у пациентов с идиопатическим рецидивирующим острым панкреатитом. В одном из исследований этот диагноз фигурировал у 41 из 216 пациентов (33%), прошедших ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди и исследованием желчи на микролитиаз [12].
Лабораторные данные, визуальные и эндоскопические исследования
Функциональное заболевание желчного пузыря
Диагноз ФЗЖП подкрепляется отсутствием патологических лабораторных показателей и аномалий при визуальных и эндоскопических исследованиях. В частности, в пределах физиологической нормы находятся результаты общеклинических и биохимических анализов, влючая аминотрансферазы, билирубин, ГГТ, амилазу и липазу [13]. Кроме того, ультразвуковые, рентгеновские и магнитно-резонансные исследования исключают наличие конкрементов, сладжа или полипов желчного пузыря. И, наконец, результаты видеоэзофагогастродуоденоскопии не обнаруживают никаких патологических процессов.
Дисфункция сфинктера Одди
Совокупность лабораторных и визуальных признаков дисфункции билиарного сегмента СО вместе с приступами билиарной боли лягла в основу классификации Милуоки [14], приведенной в таблице 1.
Таблица 1. Классификация Милуоки дисфункции сфинктера Одди.
*АлАт или AсАт более чем в два раза выше нормы;
**Диаметр холедоха >12 мм (УЗ) или >10 мм (холангиография);
***Замедленный дренаж – пассаж контраста медленнее 45 мин после ЭРХПГ.
С помощью классификации Милуоки выделялись три группы пациентов с билиарной болью без видимой причины, которые рассматривались в качестве кандидатов для проведения манометрии СО. Большим недостатком этого подхода является присутствие ЭРХПГ, сложного, требующего высокой квалификации метода.
ДИАГНОЗ
Функциональное заболевание желчного пузыря
Диагноз ФЗЖП может считаться правомочным после исключения других причин билиарной боли. Если таковые не обнаружены, то диагноз ФЗЖП высоковероятен. Для его подтверждения рекомендуется выполненеи холецисктокинин – стимулированной холесцинтиграфии (ХСХГ) с определением пузырной фракции выброса (ПФВ). Последняя окзывается сниженной у больных с ФЗЖП и составляет менее 40 %.
К сожалению проведение ХСХГ с определением ПФВ остается практически недоступным в Украине. В то же время, несмотря на присутствие этого метода в экспертных консенсусах, ряд специалистов обращают внимание на методологические недостатки исследований, которые включали ХСХГ с определением ПФВ [15].
Клинические критерии диагноза — согласно Римским критериям III диагноз ФЗЖП правомочен в отношении больных, которые имеют все нижеперечисленные особенности болевого синдрома, приведенные в таблице 2 [7]:
Таблица 2. Особенности болевого синдрома при ФЗЖП в соответствии с Римскими критериями III.
Кроме того, обязательным является наличие желчного пузыря и исключение его органических заболеваний при нормальных показателях печеночных, панкреатических биохимических тестов и билирубина.
Дополнительные критерии, которые подтверждают диагноз, но не являются обязательными:
Римские критерии ІІІ также содержат не совсем обычное положение о том, что окончательное подтверждение диагноза становится возможным если в течение 12 месяцев после холецистэктомии у пациента не было рецидива билиарной боли.
Исключение других причин билиарной боли — для этого необходимо ивыполнение рутинных лабораторных анализов и ультразвукового исследования билиарной системы для исключения наличия конкрементов или сладжа в желчном пузыре. Целесообразно также проведение эндосонографии для выявления мелких конкрементов расположенных в том числе в протоках. Одновременно необходимы исследования, исключающие кислотозависимые заболевания и ишемическую болезнь сердца.
Лабораторные тесты — выполняются с целью поиска признаков заболеваний печени, билиарной обструкции и панкреатита. Включают определение таких показателей как билирубин, АлАт, АсАт, ЩФ, ГГТ, сывороточной амилазы, липазы или эластазы І.
Исключение желчекаменной болезни — ультразвуковое исследование органов брюшной полости – это логичное начало инструментального обследования пациента с билиарной болью [7,16].
Обнаружение сладжа, также как и выявление камней желчного пузыря, у пациента с билиарной болью является основанием для проведения холецистэктомии. Тоже самое можно сказать и о холестериновых полипах, которые могут отделяться и вызывать обструкцию протоков, что сопровождается билиарной болью, холециститом или панкреатитом.
Если первичное ультразвуковое исследование не обнаруживает причин билиарной боли, при условии сохранения последней необходимо повторное исследование с более тщательным осмотром «проблемных» областей. При повторном негативном результате ультрасонографии следует рекомендовать пациенту проведение дополнительных исследований.
Эндосонография может выявить мелкие конкременты, обнаружение которых при ультрасонографии не возможно из-за ограниченного разрешения. В случае когда и эндосонография не выявляет патологических изменений, следует проводить микроскопию желчи для поиска в ней микрокристаллов.
Исключение других заболеваний – среди внебилиарных причин симптомов, которые могут быть схожи с ФЗЖП, в первую очередь должны рассматриваться кислотозависимые заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная диспепсия и ишемическая болезнь сердца.
При наличии определенных анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных данных круг причин билиарной боли может также включать дисфункцию сфинктера Одди и хронический панкреатит. При дисфункции сфинктера Одди характерными признаками будут сопутствующие патологические печеночные и панкреатические биохимические тесты и расширение желчновыводящих путей при визуальных исследованиях.
Кислотозависимые заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — пациенты с такой патологией могут иметь сходную клинику с больными билиарной патологией. Характер болевого синдрома, его локализация, длительность, появление болей ночью и натощак могут складываться в практически идентичную картину.
В то же время диспептические боли менее интенсивные и реже вынуждают пациентов обращаться за неотложной помощью. Кроме того, приступы более продолжительные и возникают чаще (нередко ежедневно) в сравнении с билиарными болями при ФЗЖП. Отличием болей при кислотозависимых заболеваниях является их купирование приемом кислотоснижающих препаратов, антацидов или даже приемом пищи.
Функциональная диспепсия — аналогично ФЗЖП является диагнозом исключения. Больные с функциональной диспепсией предъявляют жалобы на не очень интенсивные боли или чаще на дискомфорт в эпигастрии. Эти ощущения возникают ежедневно и обычно длятся более 6 часов. Часто больных беспокоит вздутие живота и усиление симптомов непосредственно после принятия пищи. Для пациентов с симптомами характерными для функциональной диспепсии нецелесообразно проведение дополнительных тестов с целью исключения ФЗЖП.
Если же клиническая картина больше характерна для билиарной патологии, то после визуальных и лабораторных исследований остается лишь возможность выполнения холецистокин – стимулированной холесцинтиграфии. Снижения пузырной фракции выброса менее 40 % делает диагноз функционального заболевания желчного пузыря высоковероятным.
Ишемическая болезнь сердца — недостаточность коронарного кровообращения особенно в базальных отделах сердца может протекать с выраженными верхнеабдоминальными симптомами. Обычно приступы боли провоцируются физической нагрузкой, иррадиируют в левую руку и возникают внезапно. Клиницисты должны всегда быть ориентированы на проведение исследований с целью исключения ИБС. Особенно это касается пациентов с высоким кардиометаболическим риском или с другими проявлениями заболеваний сердца и сосудов.
ХСХГ с определением ФПВ должна выполняться только пациентам с типичными билиарными симптомами. Она не должна быть рекомендована при иной клинической картине со вздутием живота, тяжестью и другими диспептическими симптомами. Сниженная ФПВ у таких пациентов не может рассматриваться как показание к холецистэктомии, т.к. эффективность последней будет очень низкой [15].
Ряд заболеваний и лекарственных средств может снижать сократительную способность желчного пузыря, влияя таким образом на результаты ХСХГ. Среди них стоит отметить: диабет, целиакию, ожирение, цирроз печени, прием антагонистов кальция, контрацептивов, Н2-блокаторов, бензодиазепинов, опиатов, атропина, октреотида и теофиллина.
К сожалению в Украине ХСХГ практически не используется из-за высокой стоимости и технической сложности. До сих пор нет достаточной информации о диагностической ценности других методов определения ПФВ.
Дисфункция сфинктера Одди
Римский консенсус ІІІ модифицировал классификацию Милуоки с целью сделать ее легче применимой в клинической практике и избежать, в тех случаях когда это возможно, проведения ЭРХПГ. Современные диагностические критерии включают преимущественно неинвазивные методики с измерением диаметра протоков вместо времени пассажа контраста [7]:
Диагностические критерии и классификация дисфункции панкреатического сегмента СО близки классификации Милуоки. Здесь также рассматриваются три группы пациентов, у которых отмечается идиопатический панкреатит и/или необъяснимая панкреатическая боль [20,21]:
— имеют панкреатическую боль;
— у них расширен главный панкреатический проток (> 6 мм в области головки и > 5 мм в теле поджелудочной железы);
— количество сывороточной амилазы или липазы в 1,5 раза выше верхней границы нормы.
Инструментальные исследования являются определяющими в подтверждении диагноза дисфункция СО. Для этой цели используется ряд неинвазивных исследований и манометрия СО, признанная в качестве «золотого стандарта». В таблице 3 приведена корреляция между неинвазивными тестами и МСО [22].
Таблица 3. Корреляция неинвазивных методов диагностики дисфункции СО и МСО.
Несмотря на низкую диагностическую эффективность изученных неинвазивных методов, их совместное применение может иметь перспективу в прогнозировании позитивных долгосрочных результатов сфинктеротомии. В случаях когда дисфункция СО подтверждена манометрией, абнормальные результаты ультразвукового исследования и гепатобилиарной сцинтиграфии говорят в пользу необходимости сфинктеротомии [22].
Определяющим в установлении диагноза дисфункция СО, как уже говорилось выше, является МСО. С ее помощью пациенты могут быть разделены на две группы:
Наличие стеноза СО устанавливается по выявлению повышения
Таблица 4. Патологические параметры профиля давления СО, определяемые в билиарном и панкреатическом сегментах.
ЛЕЧЕНИЕ
Функциональное заболевание желчного пузря.
Наиболее эффективными методом лечения ФЗЖП признается холецистэктомия. Она должна выполняться только пациентам с несомненными клиническими критериями ФЗЖП и снижением ПФВ ниже 40 % по данным ХСХГ.
Сравнение эффективности холецистэктомии с нехирургическими методами лечения ФЗЖП было целью мета-анализа, включавшего 10 исследований всего 615 пациентов с болью в правом верхнем квадранте живота, отсутствием конкрементов в желчном пузыре и снижением ПФВ по данным ХСХГ. Была установлена большая эффективность оперативного в сравнении с консервативным лечением в достижении полного исчезновения симптомов ФЗПЖ [19]. Однако, отмечается, что включенные исследования имели серьезные методологические недостатки: нерандомизированный дизайн, различные сроки постоперационного наблюдения, несандартизированные протоколы и другие.
Показания к проведению холецистэктомии — пациенты с ФЗЖП и сответствующими клиническими критериями и ПФВ менее 40 % рассматриваются как кандидаты для проведения холецистэктомии. Несмотря на то, что опубликованные исследования, в которых изучалась эффективность ПФВ в качестве предиктора исчезновения билиарной боли после холецистэктомии, были ретроспективными, другого достоверного предиктора пока не существует.
К сожалению практическое отсутствие в Украине возможности проведения ХСХГ с определением ПФВ делает принятие решения в отношении холецистэктомии очень непростым. Вероятно разумной стратегией может быть консервативное лечение на ранних этапах с последующей оценкой его эффективности.
Продолжающиеся приступы билиарной боли ввиду отсутствия полноценной эффективности фармако- и фитотерапии должны рассматриваться как показание к проведению холецистэктомии.
Ультразвуковые критерии нарушения сократительной способности желчного пузыря пока нельзя рассматривать в качестве основания для проведения оперативного лечения по причине отсутствия стандартных протоколов и параметров оценки.
Консервативное лечение – к сожалению эффективность фармакологических средств и фитопрепаратов в контроле симптомов ФЗЖП пока не была адекватно определена. В то же время урсодеоксихолевая кислота, НПВП, прокинетики и желчегонные средства, включая препараты артишока широко рекомендуются пациентам с ФЗЖП [24].
Все пациенты с ФЗЖП должны получить подробные и доступные рекомендации по диете и режиму питания. Диета №5 и 5-6-ти разовый режим питания не имеют доказательств эффективности, создают значительные трудности для пациентов и заставляют их необоснованно отказываться от любимых продуктов и блюд. Целесообразно рекомендовать диету достаточную по калорийности и сбалансированную по количеству необходимых нутриентов. Пациенты с избыточной массой тела или ожирением должны следовать сбалансированной гипокалорийной диете. Большинство больных с ФЗЖП нуждается в 3-4-х разовом режиме питания с интервалом между приемами пищи не более 3,5-4-х часов.
Оптимальным подходом в выборе консервативной терапии ФЗЖП является сочетание курсового приема препаратов влияющих на моторику желчного пузыря с применением симптоматических средств для купирования приступов билиарной боли. Лечение должно быть персонализированным на основании оценки эффективности назначенного препарата у каждого пациента.
Купирование приступов билиарной боли может быть достигнуто с помощью назначения ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств: метамизола натрия, парацетамола или напроксена. Пациентам с сопутствующими кислотозависимыми заболеваниями предпочтительнее назначать селективные ингибиторы ЦОГ 2.
Для оптимизации моторики желчного пузыря и увеличения фракции выброса пациенты должны соблюдать вышеприведенный режим питания и принимать препараты, влияющие на моторно-эвакуаторную функцию ЖП. Эффективным является прием таких препаратов индивидуально подобранным курсом, в среднем составляющим 2-3 недели.
Учитывая обязательные параметры эффективности и безопасности, оправданным является выбор препаратов артишока, имеющих выраженное влияние на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря.
Недавно начавший использоваться в клинической практике Артихол 400 мг содержит в одной таблетке в два раза большее количество сухого экстракта артишока, что позволяет повысить комплайнс терапии. Первые результаты применения Артихола 400 мг у пациентов с ФЗЖП демонстрируют значительное уменьшение частоты и интенсивности приступов билиарной боли. Вместе со здоровой диетой и режимом питания применение препарата приводит к длительной ремиссии ФЗЖП.
Артихол 400 мг назначают три раза в день перед основными приемами пищи. Курс лечения определяется индивидуально с учетом динамики эффективности и переносимости препарата. Средняя продолжительность составляет 14-21 день.
Препараты урсодеоксихолевой кислоты могут быть эффективны у части больных, особенно при сопутствующих нарушениях моторики двенадцатиперстной кишки и при дислипидемиях.
В ряде случаев оправдано применение прокинетиков: метоклопрамида, домперидона и итоприда.
Оценка эффективности консервативной терапии, комплайенса и принятие решения в отношении оперативного лечения при неудовлетворительных результатах представляются сложной и ответственной задачей. Тем не менее, продолжающиеся приступы билиарной боли и отсутствие других причин симптомов оставляют холецистэктомию единственным эффективным методом лечения у части больных.
Дисфункция сфинктера Одди
Лечение дисфунции СО должно преследовать достижение следующих терапевтических целей:
Эндоскопические методы лечения дисфункции СО
Билиарный или панкреатический сегмент сфинктера Одди может быть рассечен с помощью электроножа во время ретроградной холангиопанкреатографии. Эта манипуляция должна выполняться опытным и квалифицированным эндоскопистом, пациенты которого имеют хорошие исходы в течение длительного наблюдения. Множество исследований изучали эффективность эндоскопической сфинктеротомии [25]. В то же время период последующего наблюдения и критерии включения варьировали. Установлено ослабление или исчезновение боли в 30-90% случаев. Эффективность манипуляции зависела от тщательности подбора пациентов.
Эндоскопические инъекции ботулизма для самостоятельного лечения дисфункции сфинктера Одди успешно используются в ряде клиник [26]. Они также применяются в качестве подготовки к последующей сфинктеротомии.
Хирургическое лечение дисфункции СО
Билиарная и панкреатическая сфинктеротомия также может быть выполнена хирургическим путем через трансдуоденальный доступ. Этот способ лечения имеет два преимущества перед эндоскопическими манипуляциями:
Несмотря на эти потенциальные преимущества, эндоскопические подходы менее инвазивны, позволяют добиться аналогичных исходов и считаются предпочтительными в тех центрах, где есть квалифицированные специалисты.
Консервативное лечение дисфункции СО
Лекарственные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, могут быть эффективны у пациентов с дисфункцией СО. Ранее с этой целью применялись блокаторы кальциевых каналов и нитраты. К сожалению вероятность побочных эффектов очень высока при их применение. Оставляет вопросы и эффективность такой терапии, в одном из исследований у 50% пациентов не было отмечено улучшения клинической картины [29].
Лечение с применением нитратов и блокаторов кальциевых каналов показано пациентам с дискинезией СО, у которых существует высокий риск осложнении от проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Однако, такая фармакотерапия дисфункции СО редко имеет достаточную эффективность при длительном применении.
В ряде исследований было отмечено, что несмотря на значительное снижение базального давления в СО применение нифедипина и нитроглицерина ассоциировано со значительным влиянием на системное кровообращение [30,31,32].
Существование теории влияния микролитиаза на развитие постхолецистэктомического синдрома делает потенциально эффективным применение урсодеоксихолевой кислоты у таких пациентов. В одном из рандомизированных исследований применение 300 мг препарата дважды в день у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом отмечалось существенное облегчение боли в сравнении с нелеченными пациентами [33]. Лечение продолжалось шесть месяцев. В течение последующего 29-ти месячного наблюдения у 11-ти из 12-ти пролеченных пациентов не было приступов билиарной боли.
Таким образом, вероятно определение наличия микролитиаза при постхолецистэктомическом синдроме и последующее лечение урсодеоксихолевой кислотой может быть перспективным в лечении пациентов с таким вариантом дисфункции СО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ