Баклофен сирдалуд мидокалм что лучше
Как вылечить остеохондроз при помощи миорелаксантов?
При остеохондрозе хрящевая ткань ослабевает, истончается, пространство между позвонками уменьшается. Всё это приводит к защемлению нервных волокон и сосудов. Могут ли помочь в этой ситуации миорелаксанты и каким образом?
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Чаще всего встречается остеохондроз шейного отдела позвоночника. Межпозвоночные диски теряют упругость, объем, толщину. Расстояние между позвонками становится меньше, нервные окончания и сосуды защемляются. Врачи при остеохондрозе назначают комплексную терапию, в том числе миорелаксанты.
Необходимость в медикаментах
При заболевании страдают нервные окончания. Раздражаясь, они воздействуют на мышцы. Происходит спазм. При сокращении мышечных волокон межпозвоночное расстояние становится еще меньше, ввиду чего давление на нервы увеличивается. Боль становится сильнее, спазмы – чаще. И так далее, по замкнутому кругу.
Чтобы снять боль, врачи назначают миорелаксанты. Это препятствует образованию нового витка спазм и исключает рост давления на нервные окончания.
Существует 2 разновидности миорелаксантов (в зависимости от принципа действия):
Для уменьшения болевых ощущений назначают центральные миорелаксанты. Они наиболее эффективны при остеохондрозе шейного отдела.
Знакомство с медикаментами
Все миорелаксанты, что назначают при медикаметозной терапии, отличаются действующим веществом. Существует 3 основных компонента препаратов:
Назначение медикаментов – снять мышечный спазм. При приеме морелаксантов врач настоятельно рекомендует уменьшить дозу лекарств, направленных на устранение воспаления. Новая дозировка предполагает снижение риска проявления побочных эффектов, в частности в работе ЖКТ.
Миорелаксанты не основа медикаметозной терапии при остеохондрозе, но гармонично дополняют главные препараты. Это позволяет быстрее добиться положительного эффекта и продлить ремиссию.
Препараты на основе Толперизона
Если врач остановился на препаратах с таким активным веществом, как толперизон, то, скорее всего, он выпишет Толперил или Мидокалм.
Оба препарата схожи по показаниям, противопоказаниям, побочным эффектам. Их назначают при патологических состояниях, сопровождающихся мышечными спазмами. Речь идет:
Чем интересны данные лекарства? Их можно назначать детям от 3 месяцев. Среди противопоказаний:
О передозировке информации нет – такие случаи зарегистрированы не были.
Активный компонент – Тизанидин
В группу препаратов на основе Тизанидина входят:
Все медикаменты с активным компонентом Тизанидин похожи. Один препарат из этой группы можно заменить другим. Их назначают в схожих ситуациях. Препараты обладают одинаковыми противопоказаниями, «побочкой».
Среди показаний – заболевания ЦНС, характеризующиеся спазмами:
Эффект от приема медикаментов на основе Тизанидина – ликвидация мышечных спазмов. У многих пациентов наблюдалась сонливость после начала лечения. Перед употреблением препаратов ознакомьтесь с противопоказаниями:
Миорелаксанты с активным веществом – гамма-аминомасляной кислотой
Врачи чаще всего назначают Баклофен при:
Следует быть внимательным при употреблении препарата лицами, у которых диагностированы делириозные состояния, психотический синдром, шизофрения, синдром бреда, печеночная, почечная недостаточность.
Сравнительная эффективность центральных миорелаксантов Баклофена и Толперизона в комплексной терапии болей в спине
ВОРОБЬЁВА О.В., профессор КОЗЛОВА И.М.
Боль в спине – одна из наиболее распространённых причин обращения больных за врачебной помощью. Около трети (28,4%) населения в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине. У 84% длительные боли в спине возникают хотя бы один раз в жизни [2].
У большинства пациентов боли в спине имеют относительно доброкачественный характер и разрешаются в течение 1–3 мес. Боли и нарушение трудоспособности наблюдаются в течение года после первого острого эпизода, по данным разных авторов, у 15–75% пациентов [1, 3]. Минимум 5% пациентов испытывают ежедневно или почти каждый день боли на протяжении 6 или более месяцев после первого приступа болей. Хронизация боли значительно пролонгирует период ограничения трудоспособности.
Существенный «вклад» в развитие хронической боли вносят диагностические ошибки, а также неадекватная анестезия острой боли. Боль в спине может быть единственным симптомом начала серьёзного заболевания. Так, у пациентов, испытывающих боль в спине, в первый месяц диагностируются: грыжа межпозвоночного диска – у 4–5%, спинальный стеноз – у 4–5%, заболевания внутренних органов (почек, матки, её придатков и др.) – у 1%, онкологические и инфекционные заболевания – ещё реже [4].
Пациентам с неспецифическими болями в спине обычно проводят комплексное лечение. Его важная составная часть – качественное адекватное и своевременное обезболивание. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый аналгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли.
Общепризнанный стандарт лечения болей в спине – обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Чаще ненаркотические анальгетики используются для купирования болей в спине незначительной или средней интенсивности. Для купирования сильной боли эффективна комбинация нескольких препаратов, воздействующих на разные звенья формирования болевого синдрома.
Для лечения боли в спине клиницисты используют комбинацию анальгетика с центральным миорелаксантом. Миорелаксирующие препараты снижают патологически повышенный мышечный тонус. Благодаря этому уменьшается боль (разрыв порочного круга «боль ® мышечный спазм ® боль») и увеличивается объём активных движений.
Чаще всего для купирования боли, сопровождающейся болезненным мышечным спазмом, в качестве адъювантной (дополнительной, усиливающей) терапии используется баклофен. Он успешно применяется в различных комбинациях с анальгетиками. Так, комбинация баклофена и НПВП или синтетических наркотических анальгетиков более эффективна, чем каждый препарат в монотерапии [5]. Кроме того, баклофен потенцирует аналгетический и анксиолитический эффекты антидепрессантов.
В России баклофен используется реже, чем за рубежом, для лечения болезненного мышечного спазма. Частично это обусловлено недостаточным опытом сравнительных исследований эффективности различных миорелаксантов в лечении болезненного мышечного спазма.
Цель исследования – сравнение эффективности и безопасности препаратов «Баклофен» и «Толперизон» в качестве адъювантной терапии для лечения неспецифических мышечно-скелетных болей в спине. Проведено открытое 3-недельное сравнительное постмаркетинговое исследование эффективности и безопасности комбинированной терапии НПВП в сочетании с баклофеном или толперизоном неспецифических мышечно-скелетных болей в спине средней и выраженной степени интенсивности. Решались следующие задачи:
1) оценка миорелаксирующего эффекта препаратов;
2) влияние приёма баклофена и толперизона на интенсивность болевого синдрома;
3) эффективность препаратов в период аналгезии;
4) сравнение влияния препаратов на эмоциональную сферу;
5) безопасность баклофена и толперизона.
В исследовании участвовали 30 больных, страдавших неспецифической мышечно-скелетной болью в спине.
Критерии включения в исследование больных: возраст от 20 до 60 лет, клинически выраженные боли в спине, обусловленные влиянием мышечно-скелетного фактора, отсутствие противопоказаний к назначению препаратов.
Схема исследования. Всем пациентам до начала лечения, на 10-й день и по окончании терапии проводили комплексную оценку болевого синдрома. Длительность лечения в среднем составила 18 дней.
Методы исследования: 1) клинико-неврологический анализ болевого синдрома; 2) анализ болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и болевого опросника «McGill Pain Questionare»; 3) оценка актуального психического состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии и опросника Бека; 4) оценка качества ночного сна с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна; 5) определение безопасности лечения на основе результатов клинического осмотра и анализа самоотчётов пациентов.
Статистический анализ проводили с помощью параметрических и непараметрических методов исследования.
Схема лечения: всем пациентам назначали диклофенак натрия по 150 мг/сут (в 3 приёма) в сочетании с баклофеном или толперизоном.
Баклофен назначали по 5 мг 3 раза в день, на 4-й день лечения его разовую дозу увеличивали на 5 мг (итого 30 мг/сут). Толперизон больные принимали по 150 мг 3 раза в сутки.
Результаты и обсуждение
Пациентов (n=30) с неспецифической мышечно-скелетной болью в спине рандомизировали случайным методом в две группы: 1-я (11 мужчин и 3 женщины) принимала баклофен, средний возраст больных – 39,7 года (варьировал от 28 до 50 лет); 2-я (13 мужчин и 3 женщины) получала толперизон, средний возраст пациентов – 38,6 года (варьировал от 20 до 49 лет).
Длительность обострения болей перед лечением в 1-й группе составила 12,6 +4,3 дня, во 2-й группе – 14,7+2,8 дня. Длительность обострения в 1-й и 2-й группах не отличалась (Р=0,69).
По демографическим характеристикам и тяжести клинического течения болевого синдрома пациенты анализируемых групп не отличались. У пациентов, рандомизированных по баклофену, имелась большая отягощённость по тревоге, оценённой с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Напротив, качество сна у больных, рандомизированных по баклофену, было достоверно лучше, чем у пациентов, получавших толперизон (Р=0,05), хотя в обеих группах этот показатель не превышал пределов нормальных значений.
Все лечившиеся пациенты принимали препараты по указанной схеме в течение 21 дня, за исключением 3 больных, получавших баклофен и досрочно завершивших лечение (после 10-го дня) в связи со стойким регрессированием болевого синдрома. Анализ динамики интенсивности болевого синдрома в процессе лечения показал более выраженную его редукцию у пациентов, получавших баклофен (Р 0,05). В то же время у баклофена терапевтический эффект продолжался (Р 0,05).
Таким образом, к 10-му дню лечения баклофеном помимо выраженной аналгезии получен анксиолитический эффект. Какого-либо влияния толперазона на выраженность тревоги не отмечено, т. е. при равнозначном аналгетическом эффекте препаратов регресс тревоги достигался благодаря действию баклофена. Мы убедились, что мягкий анксиолитический эффект баклофена обусловлен его ГАМК-ергическим механизмом действия. Клинически в обеих группах не наблюдалось значимых депрессивных симптомов, уровень депрессии снижался параллельно уменьшению интенсивности болевого синдрома. Такая динамика, вероятно, связана не с действием препаратов, а опосредованно – благодаря регрессу интенсивности боли. Пациенты обеих групп не жаловались на какие-либо побочные эффекты терапии.
ВЫВОДЫ:
1. Баклофен (Баклосан) продемонстрировал к 21-му дню лечения достоверно более выраженный аналгетический эффект, чем толперазон. У 21,4±11,4% госпитализированных по поводу неспецифической боли в спине благодаря лечению баклофеном полностью исчезли боли без остаточных симптомов. У всех пациентов, получавших толперизон, сохранялся болевой синдром различной степени выраженности к концу 3-й недели.
2. Баклофен (Баклосан) способствует купированию тревожных симптомов, сопровождающих болевой синдром и ухудшающих качество жизни пациентов.
3. Высокий аналгетический эффект баклофена сочетается с хорошей его переносимостью.
4. Баклофен (Баклосан) в дозе 30 мг в 3 приёма может быть рекомендован для купирования болей в спине при лечении тяжёлой и средней степени выраженности болевого синдрома (у стационарных и амбулаторных больных).
5. Присоединение баклофена к традиционной схеме лечения при неспецифической боли в спине позволяет у значительной части пациентов полностью купировать болевые синдромы без долечивания в поликлинике или санатории.
6. Баклофен (Баклосан) позволяет существенно сократить сроки лечения пациентов с болями в спине.
Постинсультная спастичность
В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемип
В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемипарез или монопарез конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности [1, 2, 9, 20].
Патогенез постинсультной спастичности
Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в паретичной конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного мозга вследствие инсульта, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта [2, 16, 20].
В экспериментальных исследованиях показано, что изолированное поражение пирамидного пути не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, особенно утрате тонких движений руки. В случаях поражения головного мозга при инсульте обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других двигательных путей, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и сопровождается спастичностью. Поэтому постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга [2, 16, 20]. Экстрапирамидная система внутри головного мозга может быть повреждена вследствие поражения самих базальных ганглиев или приходящих либо исходящих от них путей.
В развитии церебральной спастичности при поражении головного мозга большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на альфа-мотонейроны, обеспечивающих движение антигравитационных мышц; это объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе [2, 16, 20].
У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных функций) наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами [2, 5, 9, 11, 20].
Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов альфа-мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности [16]. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях [16, 20].
Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трех месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта маловероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях [1, 2, 9, 11, 20].
Лечение постинсультной спастичности
Лечение постинсультной спастичности направлено на улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного высоким мышечным тонусом [2, 11, 20].
Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение может привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям [2, 11, 16, 20]. Перед лечением постинсультной спастичности необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и/или его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств [2, 11, 16, 20]. Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции [16, 20].
Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур [1, 2, 16, 20]. Однако больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус (например, сжимание резинового кольца или мяча, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе).
В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп (например, разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы [4]).
Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания. Напротив, в мышцах-антагонистах можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения [8].
У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (Ботокс, Диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы [2–4, 17, 20]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц-сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки [20]. В контролированных исследованиях доказана эффективность Диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке [3].
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.
Хирургические операции для уменьшения постинсультной спастичности используются редко, они возможны на четырех уровнях — на головном мозге (электрокоагуляция бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка), спинном мозге (селективная задняя ризотомия), периферических нервах (рассечение периферических нервов) и мышцах или их сухожилиях [2, 16, 20].
С помощью специальной помпы интратекально при постинсультной спастичности может использоваться баклофен [10, 13, 19]. Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией улучшает скорость и качество ходьбы больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению [10]. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств [19]. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [13]. Широкое применение этого метода терапии в клинической практике ограничивает его высокая стоимость.
Лечение пероральными антиспастическими средствами
В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются пероральные антиспастические лекарственные средства [5, 11, 12, 16]. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты [2, 5, 11, 20]. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют. В нашей стране для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используют баклофен (Баклосан), тизанидин (Сирдалуд) и толперизон (Мидокалм).
Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности различного генеза [5, 11, 16]. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта; препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, перенесших инсульт.
Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин (Сирдалуд) обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах [5, 11, 12, 15, 16, 20]. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, средняя терапевтическая доза — 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникать сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности [15].
Толперизон (Мидокалм) — мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Около 40 лет толперизон успешно применялся при лечении спастичности различного генеза, были проведены небольшие исследования, показавшие его эффективность при церебральной спастичности [7, 14].
Недавно было проведено плацебо-контролируемое исследование [18], в котором показана эффективность, безопасность и хорошая переносимость толперизона у больных, перенесших инсульт и имеющих спастичность в паретичных конечностях. В многоцентровое исследование (два центра в Германии и один центр в Болгарии) было включено 120 больных (43 мужчины и 77 женщин) в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст — 63 года) с постинсультной спастичностью. Больные перенесли инсульт в сроки от 3 месяцев до 30 лет (в среднем 3,3 года с момента инсульта) и имели спастичность, выраженность которой достигала 2 баллов и более по шкале Эшуорта в одной или нескольких мышечных группах. У большинства (111 из 120) больных наблюдался гемипарез со спастичностью в верхней и нижней конечности, средняя степень спастичности составила 3 балла по шкале Эшуорта. По основным клиническим характеристикам группа больных, которые принимали толперизон, не отличалась от группы плацебо. В течение четырех недель больные получали толперизон или плацебо, доза которых подбиралась врачом для получения максимального эффекта и могла достигать от 300 до 900 мг толперизона. Далее больные продолжали принимать толперизон или плацебо в течение еще двух месяцев (восьми недель).
Главной целью исследования было изучение влияния толперизона на выраженность спастичности по шкале Эшуорта через 4 недели лечения (в сравнении с плацебо). Дополнительные цели исследования включали изучение влияния толперизона на ежедневную двигательную активность (по пятибалльной шкале), ходьбу в течение двух минут, максимальное расстояние при ходьбе (при спастичности в нижних конечностях), индекс Бартел, общее впечатление врача и больного о лечении.
Результаты проведенного исследования показали, что толперизон достоверно (р
В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва